PERMOHONAN SURAT PINDAH KEANGGOTAAN IDI

KepadaYth.
Ketua IDI Cabang Palangka Raya
Di tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Andi Ferdy Saputra

Tempat/Tanggal Lahir : Palangka Raya, 05 Mei 1994

Alamat Rumah : Jl. RTA Milono KM 9 No 09, Palangka Raya, Kalimantan Tengah

Telp/HP : 0852 4597 2161

Agama : Islam

Anggota Muda/Biasa/Luar Biasa/Anggota Kehormatan *)

No. Anggota IDI : 192357

Pekerjaan/Jabatan : Dokter Umum

Alamat Tempat Tujuan : Jl. Jendral Sudirman KM 69 (PKM Terawan), Kabupaten Seruyan,
Kalimantan Tengah
Adalah benar :

1. Anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang Palangka Raya

2. Telah melunasi iuran anggota IDI sampai dengan tahun 2020
4. Telah melaksanakan semua kewajiban organisasi
5. Sedang/tidak sedang *) menjalani sanksi organisasi
6. Pernah/tidak pernah *) terkena sanksi organisasi IDI

Bermaksud mengajukan permohonan pindah keanggotaan dan akan mendaftarkan diri menjadi
anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang Seruyan (Kabupaten Seruyan) di karenakan tugas.

Demikian agar maklum dan apabila ada hal-hal yang perlu diketahui akan dikirimkan secara
tersendiri.

Palangka Raya, 24 Mei 2021

Pemohon,

(dr. Andi Ferdy Saputra)

NPA. 192357