Tanggal Pengajuan User : 20 Juli 2023

Nama : Dr. Henny Estikasari

NIP : -
Jabatan : Yanmed
Nama Fasyankes/Dinkes : RSIA Vitalaya
Kode Fasyankes/Dinkes : 3674015
Kategori User* : Rumah Sakit
Alamat : Jln Raya Siliwangi No 50 Pondok Benda Pamulang
Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Provinsi : Provinsi Banten
No. Telepon Fasyankes/Dinkes :

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Ayu Aldilla 3278045309920003 085223399956 ayualdilla157@gmail.com
2 Dr. Diadema Al Arif 1471076705930042 081364936772 diademaarief@gmail.com
3 Rina Ayu Hapsari 3329096511960005 087756783134 rinaayuhapsari25@gmail.com
4 Nency Amelia 3674061610890011 08567940089 amelmelamel89@gmail.com
5 Risang Gilang Gemilang 3325151102950001 085810343285 risangg97@gmail.com
6
7
8

Pemohon,

(dr M. Ridwan Palili)

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Pimpinan Klinik

ttd & temple

(dr M. Ridwan Palili)