FILM DARAH TEPI - ULASAN

ABSTRAK
Film darah tepi (PBF) adalah pemeriksaan laboratorium yang melibatkan sitologi sel
darah tepi yang dioleskan pada slide. Pada dasarnya, PBF sangat berperan penting
dalam karakterisasi berbagai penyakit klinis. Artikel ini menyoroti dari segi sains dan
seni dasar di balik PBF. PBF menguraikan aplikasi laboratorium, indikasi klinis dan
interpretasi dalam berbagai penyakit klinis. Meskipun kemajuan dalam otomatisasi
hematologi dan penerapan teknik molekuler, PBF tetap menjadi tes diagnostik yang
sangat penting bagi ahli hematologi. Apusan yang berkualitas baik, pemeriksaan
menyeluruh dan interpretasi yang tepat sesuai dengan keadaan klinis pasien harus
dipastikan oleh ahli hematologi. Klinisi harus mengikuti manfaat klinisnya dan aplikasi
laporan yang tepat dalam pengelolaan pasien.
Kata kunci: Apusan darah tepi, Persiapan, Pemeriksaan, Interpretasi, Pelaporan,
Morfologi sel darah.

PENDAHULUAN
Dalam hal perawatan pasien, formulasi diagnostik bertumpu pada tripod yang
terdiri dari riwayat klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Literatur
mengungkapkan bahwa sebanyak 70% keputusan dan diagnosis klinis didukung oleh
hasil laboratorium klinis.1 Film darah tepi (PBF) adalah alat hematologi dasar dan
sangat informatif yang dapat digunakan oleh klinisi dalam skrining, diagnosis, dan
pemantauan perkembangan penyakit dan respon terapeutik. Pemahaman yang baik
tentang interpretasi darah tepi penting untuk keberhasilan suatu praktik klinis.
Relevansi diagnostic dengan PBF sangat besar. PBF memaparkan morfologi sel
darah tepi, yang memastikan tempatnya sesuai dengan diagnosis morfologi berbagai
darah primer dan sekunder dan penyakit terkait hematologi. Relevansi diagnostiknya
tidak berkurang dengan kemajuan dalam otomatisasi hematologi dan teknik molekuler.
Artikel ini mencoba merangkum persiapan dan pelaporan film darah tepi,
interpretasi klinisnya, dan diagnosis umum darah tepi. Hal ini akan meningkatkan
pemahaman interpretasi PBF oleh Dokter.
INDIKASI UNTUK PEMERIKSAAN FILM DARAH TEPI
Inisiasi PBF sering merupakan permintaan klinis oleh klinisi karena adanya
kecurigaan klinis atau lebih jarang diprakarsai lebih dulu oleh hasil laboratorium. 2, 3

Laboratorium dapat memulai pemeriksaan film darah tepi berdasarkan temuan abnormal
dari penghitungan otomatis atau informasi klinis pasien yang sesuai dengan diagnosis
dapat didukung oleh film darah tepi. Yang terakhir ini dipandu oleh kebijakan
laboratorium individu atau pedoman pengaturan penggunaan lokal.2
Indikasi klinis umum untuk analisis film darah tepi meliputi sitopenia yang tidak
dapat dijelaskan: anemia, leukopenia atau trombositopenia; leukositosis yang tidak
dapat dijelaskan, limfositosis atau monositosis; jaundice atau hemolisis yang tidak dapat
dijelaskan; ciri-ciri anemia hemolitik kongenital seperti splenomegali, ikterus atau nyeri
tulang; suspek penyakit mieloproliferatif kronis atau akut, mis. leukemia myeloid
kronis; dugaan kegagalan organ seperti penyakit ginjal, gagal hati; ciri-ciri sindrom
hiperviskositas seperti pada paraproteinemia, hiperleukositosis leukemia, polisitemia;
sepsis bakteri parah dan infeksi parasit; keganasan dengan kemungkinan keterlibatan
sumsum tulang; suspek kasus anemia gizi suspek penyakit limfoproliferatif kronis
seperti leukemia limfositik kronis; limfoma dengan leukemia; evaluasi respon terapeutik
pada hemopati antara lain.2, 4, 5

PERSIAPAN SLIDE FILM DARAH TEPI

Untuk memastikan hasil yang akurat dan dapat diandalkan, variabel pra-analitis
yang dapat mempengaruhi kualitas film harus dikontrol. Hal ini termasuk persiapan dan
persetujuan pasien, teknik pengambilan sampel darah, transportasi ke laboratorium dan
pengawetan sampel. Pengambilan sampel darah bersifat invasif oleh karena itu
pasien/klien harus diberi konseling tentang prosedurnya. Umumnya, darah diperoleh
dari vena perifer dan disimpan dalam botol antikoagulan. Rasio darah terhadap
antikoagulan harus dalam proporsi yang tepat. Lebih jarang, darah kapiler dapat
diperoleh dengan tusukan pada jari. Perawatan harus dilakukan untuk memastikan
kerusakan jaringan minimal. Kelebihan cairan jaringan mempengaruhi distribusi elemen
seluler darah. Ethylene diamine tetra-acetic Acid (EDTA) adalah antikoagulan pilihan.
Sampel harus dikirim ke laboratorium sesegera mungkin. Sampel paling baik dianalisis
dalam waktu 2 jam setelah pengambilan darah. Keterlambatan dalam persiapan apusan
darah dapat menyebabkan degenerasi elemen seluler darah dan dapat menyebabkan
pseudo-trombositopenia (pengurangan jumlah trombosit yang salah) karena
pembentukan agregat trombosit.2
Persiapan slide dilakukan oleh personel terlatih, lebih disukai ahli teknologi
laboratorium medis, yang dapat memastikan slide berkualitas untuk mikroskop. Asisten
laboratorium juga dapat dilatih dalam seni persiapan slide.
Setiap slide membutuhkan satu pipet / tabung kapiler dan penyebar darah untuk
membuat PBF smear. Metode 'push' (wedge) atau cover-slip biasanya digunakan.6, 7

Yang pertama lebih umum digunakan.7 Dalam metode wedge, setetes darah yang
tercampur dengan baik (minimal 10 inversi lembut) ditempatkan di dasar slide dekat
salah satu ujungnya (sekitar 1 cm dari tepi) dengan pipet/tabung kapiler. Slide spreader
dengan tepi yang terkelupas ditempatkan pada slide dasar di depan darah dan
dipindahkan ke belakang untuk menyentuh tetesan darah yang membuat darah
menyebar di sepanjang lebar slide dasar. Slide penyebar harus memiliki ujung yang
halus untuk mencegah ujung ekor apusan menjadi tidak beraturan. Kemudian, apusan
dibuat dengan penyebar miring pada sudut sekitar 30 sampai 45 derajat terhadap darah. 8
Perhatian harus diberikan untuk tidak memberikan tekanan berlebihan pada slide
penyebar saat mengolesi. Hal ini dapat menyebabkan slide break dan kecelakaan
laboratorium. Artefak smear mungkin disebabkan oleh slide yang kotor, tetesan lemak
atau slide dengan kualitas yang buruk. Tindakan pencegahan keselamatan laboratorium
harus diperhatikan saat mengerjakan spesimen klinis apa pun. Setiap spesimen darah
harus diperlakukan sebagai berpotensi berisiko tinggi. Meskipun pewarna yang biasa
digunakan adalah zat interkalasi yang menghancurkan mikroba, pewarna tersebut tidak
memberikan perlindungan terhadap HIV dan HBV. Apusan harus menutupi dua pertiga
dari panjang slide dasar dan harus memiliki ujung berbulu oval. Sebagai aturan,
semakin cepat dan curam apusan, maka akan semakin tebal. 9 Misalnya, apusan yang
lebih curam dan lebih cepat mungkin disesuaikan untuk sampel anemia. Smear
dikeringkan dengan baik di udara. Hindari kelembaban tinggi (menyebabkan
pengeringan yang tidak memadai) saat membuat apusan karena biasanya menyebabkan
batas refraktil tajam artefaktual yang membatasi area pusat yang lebih pucat, sehingga
membuat hipokromia sulit untuk dinilai. Kemudian lanjutkan untuk memberi label pada
slide dengan pensil atau krayon pada ujung slide yang buram atau di bagian ujung
kepala slide. Apusan kering difiksasi dengan metanol absolut atau etil alkohol dan
diwarnai dengan pewarnaan Rowmanosky. Apusan yang dikeringkan dengan udara
dengan benar harus difiksasi dalam waktu 4 jam persiapan tetapi sebaiknya dalam
waktu satu jam. 6
Fiksasi yang baik membutuhkan waktu sekitar 10 sampai 20 menit.
Fiksasi yang tidak tepat menyebabkan sel burr artefaktual (sel darah merah krenasi
dengan batas refraktil).
Pewarnaan Romanosky adalah campuran pewarna asam dan pewarna basa yang
memberikan pewarnaan diferensial dari komponen seluler yang berbeda. 10 Pewarnaan
yang umum digunakan di lingkungan kita adalah pewarnaan Leishman yang terdiri dari
polikrom metilen biru (komponen dasar) dan eosin (komponen asam). Pewarnaan May-
Grunwald Giemsa atau Wright-Giemsa juga dapat digunakan.9 Intensitas pewarnaan
bervariasi dengan durasi waktu kontak pewarnaan dan konsentrasi dari pewarnaan.
Penting untuk menentukan waktu kontak yang adekuat dengan setiap batch pewarnaan
baru yang dibuat atau dibeli.
Apusan diwarnai dengan cara dilumuri dengan pewarna selama sekitar 5-10
menit, kemudian diencerkan dua kali dengan air buffer dan dibiarkan selama 5-10 menit
agar sel-sel dapat mengambil pewarna. Setelah ini, slide dibilas dengan benar di bawah
air mengalir. Upaya harus dilakukan untuk menyeka bagian bawah slide dengan kapas
untuk menghilangkan noda berlebih. Terakhir, slide diletakkan di atas rak dengan ujung
berbulu miring ke atas hingga kering. Artefak noda seperti serpihan dan endapan dapat
disebabkan oleh pewarnaan yang berlebihan (waktu kontak dengan pewarnaan yang
berlebihan) dan pencucian yang tidak memadai di bawah air mengalir. Kadang-kadang,
sel-sel besar seperti monosit dapat terdorong ke pinggiran dan ujung berbulu dari film
dan ini harus diperhatikan ketika menginterpretasikan film. Lebih jarang, pewarnaan
dibuat dari lapisan buffy (area putih antara plasma dan lapisan sel darah merah, kaya
akan sel darah putih dan trombosit) setelah sentrifugasi putaran berat terutama pada
spesimen neutropenia.
Persiapan slide bisa sangat melelahkan terutama jika sejumlah besar spesimen
harus ditangani. Namun, tersedia pewarna slide otomatis seperti pewarna slide model
celup.8 Dua atau lebih slide harus dibuat per spesimen dan kualitas slide harus segera
dinilai. Slide berkualitas buruk harus dibuang dan yang baru harus diproduksi kembali.
Lebih aman untuk menghasilkan slide baru daripada menginterpretasikan slide yang
berkualitas buruk. Kualitas film yang dihasilkan tergantung pada teknik pengolesan
yang tepat dan kualitas proses pewarnaan.11 Agar pewarnaan dengan diferensial kualitas
dapat dicapai, pewarnaan memerlukan waktu kontak yang memadai untuk menghindari
pewarnaan yang berlebihan atau justru kurang. Untuk kontrol kualitas, kualitas noda
harus dibandingkan dengan slide yang dibuat dengan baik, normal, dengan penutup
geser setiap hari untuk mendeteksi penurunan kualitas pewarnaan yang hampir tidak
dapat dihindari seiring waktu dengan penggunaan dan penyimpanan.

MENGINTERPRETASIKAN FILM DARAH TEPI

Ahli hematomorfologi mungkin adalah ahli teknologi laboratorium yang terlatih
tetapi lebih digemari seorang dokter laboratorium terutama untuk slide dengan patologi
yang signifikan.12,13 Slide dilihat pada badan apusan, biasanya dimulai sekitar satu
milimeter dari ekor (bagian monolayer). Bagian kepala apusan harus dihindari karena
kepadatan sel dua kali lipat dari yang terlihat di bagian ekor. Bagian kepala dari film
darah mungkin menarik ketika menyelidiki keberadaan parasit malaria atau mikrofilaria.
Ujung berbulu dapat diperiksa untuk gumpalan trombosit dan sel-sel besar seperti
monosit dan blast.
Mikroskopi membutuhkan pendekatan sistematis yang terampil. Penilaian cepat
apusan dapat dilakukan dalam waktu 3 menit tetapi film abnormal akan membutuhkan
waktu lebih lama untuk tampilan yang lebih luas dan jumlah sel yang berbeda. Apusan
darah tepi dapat digunakan untuk estimasi jumlah darah manual. Dengan munculnya
penghitung sel otomatis yang lebih andal dan akurat, penghitungan diferensial manual
sel darah putih menggunakan PBF secara bertahap memudar dalam praktik laboratorium
hematologi rutin. Namun di daerah yang kekurangan sumber daya/ daerah miskin di
mana penghitung otomatis tidak tersedia, menilai jumlah sel diferensial dari PBF
merupakan pilihan yang valid. Mengingat hal di atas, nilai apusan darah tepi dalam
menilai morfologi dan penghitungan diferensial elemen seluler darah tidak dapat
diremehkan.
Morfologi sel darah pada apusan PBF sebaiknya didiskusikan sesuai dengan
setiap garis keturunan sel hemopoietik. Distribusi, ukuran, bentuk, warna, inklusi seluler
sel darah merah (RBC) dan morfologi garis sel utama lainnya harus dinilai secara hati-
hati. Namun, beberapa kelainan seperti sel yang rusak (smear atau smudge cells)
mungkin merupakan artefak dan harus dipertimbangkan sebelum dilaporkan. Untuk
memperkirakan jumlah leukosit total, sel smear yang terlihat harus dimasukkan dalam
penghitungan untuk menghindari hasil palsu.
Film darah harus diinterpretasikan bersamaan dengan detail klinis pasien
(riwayat klinis dan pemeriksaan fisik). Hasil pemeriksaan laboratorium rutin lainnya
termasuk hitung darah lengkap, laju sedimentasi eritrosit, indeks sel darah merah harus
menjadi bagian dari kerangka interpretasi untuk pelaporan PBF.

MORFOLOGI SEL DARAH MERAH

Sel darah merah normal berbentuk cakram bikonkaf, berdiameter sekitar 7-8
µm, memiliki pusat pucat (sekitar sepertiga dari diameter sel darah merah) dan tidak
memiliki inklusi intra-sitoplasma. Sel darah merah berwarna merah muda bila diwarnai
dengan pewarna Rowmanosky karena kandungan hemoglobin sel darah merah
menangkap eosin, komponen asidofilik dari pewarna.8 Variasi abnormal dalam ukuran
sel, bentuk, warna, adanya inklusi intraseluler dan susunan patologis sel darah merah
menunjukkan sejumlah kelainan.
Pada mikroskop, sel darah merah berukuran normal sebanding dengan ukuran
inti dari limfosit kecil. Biasanya, sel darah merah menunjukkan variasi ukuran yang
lebih sempit seperti yang dicerminkan oleh lebar distribusi sel darah merah normal
(RDW) 11-15%. Variasi yang luas dalam ukuran sel digambarkan sebagai anisositosis.
Kelainan ukuran sel dapat berupa mikrosit (lebih kecil) atau makrosit (sel darah merah
lebih besar). Anisositosis berkorelasi dengan volume sel rata-rata (MCV) kecuali dalam
keadaan defisiensi gabungan. Rentang MCV normal adalah 76-96 femtoliter. MCV
<76fl menunjukkan mikrositosis sedangkan MCV>96fl menunjukkan makrositosis.14
Makrosit mungkin berbentuk oval (ovoid) atau bulat dan ini memiliki implikasi
diagnostik. Makrositosis oval dikaitkan dengan anemia megaloblastik (defisiensi folat
atau cobalamin), myelodysplasia dan penggunaan obat-obatan seperti hydroxycarba-
mide. Makrosit bulat terlihat pada penyakit hepar dan alkoholisme.
Berbagai kelainan bentuk merupakan petunjuk penting untuk etiologi anemia
dan perbedaannya disajikan pada Tabel 1.15 - 17
 Inklusi sel darah merah sering terjadi akibat maturasi eritrosit yang rusak, cedera
oksidan pada sel atau infeksi. Howell jolly body adalah sisa-sisa DNA yang terlihat
pada pasien pasca-splenektomi dan pada asplenia anatomis atau fungsional karena
hilangnya aksi pitting limpa. Basophilic stipplings atau punctuate basophilia adalah
fragmen RNA terdenaturasi yang tersebar di dalam sitoplasma dan berhubungan dengan
hemoglobinopati (talasemia), keracunan timbal atau arsenik, hemoglobin yang tidak
stabil, infeksi berat, anemia sideroblastik, anemia megaloblastik dan kondisi bawaan
yang lebih jarang, yaitu defisiensi nukleotidase pirimidin 5. Granula siderotik atau
badan pappenheimer tampak ungu pada pewarnaan Rowmanosky, biru pada pewarnaan
Perl dan terlihat pada gangguan penggunaan zat besi seperti anemia sideroblastik.
Parasit intraseluler seperti plasmodium atau babesia juga dapat terlihat. Beberapa
inklusi sel darah merah lainnya hanya dapat dilihat dengan pewarnaan supravital
(preparat retikulosit). Badan Heinz adalah hemoglobin yang terdenaturasi (terlihat pada
cedera oksidan, defisiensi G6PD). Inklusi hemoglobin H terlihat pada alpha-thalassemia
yang menimbulkan penampilan 'bola golf' yang khas dari eritrosit. Sel darah merah
dengan fragmen retikuler kebiruan (protein ribosom dan RNA) pada pewarnaan
supravital adalah retikulosit. Retikulosit muncul sebagai sel polikromatik pada slide
bernoda Rowmanosky. Retikulosit adalah sel darah merah imatur yang baru dilepaskan
dari sinusoid sumsum dan membutuhkan waktu sekitar satu atau dua hari untuk matang
dalam sirkulasi perifer pada mereka yang memiliki limpa yang masih utuh. Sel darah
merah berinti biasanya tidak terlihat di perifer kecuali pada neonatus. Kehadiran sel
darah merah berinti di film darah menunjukkan tekanan hebat pada sumsum yang
memaksa pelepasan sel darah merah prematur. Sel darah merah berinti yang bersirkulasi
(eritroblas) mungkin berhubungan dengan peningkatan prekursor neutrofil yang
bersirkulasi; dalam hal ini istilah 'leukoeritroblastik' digunakan. 4, 15, 18

Leucoerythroblastosis terjadi dalam keadaan fibrosis sumsum, stresor sumsum seperti

terlihat pada hipoksia, anemia berat (hemolitik atau hemoragik) dan sepsis berat,
infiltrasi sumsum (karena leukemia, limfoma, mieloma atau metastasis sekunder),
tantangan sumsum dengan faktor pertumbuhan seperti G-CSF dan hemopoiesis
ekstrameduler. Eritroblas yang bersirkulasi dapat berupa normoblas (maturasi normal)
atau megaloblas (perubahan megaloblastik). Warna sel darah merah tercermin dari
kandungan hemoglobinnya. Peningkatan hemoglobin disebut hiperkromia. Penurunan
hemoglobin adalah hipokromia. Sel hiperkromik tidak memiliki pusat yang berwarna
pucat dan dapat terjadi pada sel besar seperti sel polikromatik, sel kecil seperti
mikrosferosit atau sel berbentuk abnormal. Kelainan bentuk yang terkait dengan
hiperkromia termasuk sel darah merah sabit yang ireversibel, sferosit, dan sel yang
berkontraksi tidak teratur (ICC atau piknosit). Sferosit terlihat pada sferositosis
herediter. Sel-sel kecil yang disebut mikrosferosit (padat hemoglobin) terjadi pada
anemia hemolitik imun (makrofag limpa menggigit bagian membran dengan antibodi
yang terikat dan sel menutup kembali dengan volume yang lebih kecil); luka bakar dan
lebih jarang pada mikro angiopati. ICC tidak memiliki pusat yang berwarna pucat
dengan margin yang tidak teratur (tidak seragam) dan terlihat pada hemoglobin SC,
penyakit CC, cedera oksidan dan hemoglobinopati yang tidak stabil. Sel darah merah
krenasi mungkin artefak karena krenasi sel darah merah dalam darah yang disimpan
setelah analisis tertunda. Hipokromia mencerminkan kandungan hemoglobin yang
rendah dalam sel darah merah dan umumnya disebabkan oleh defisiensi zat besi. Sel-sel
yang sangat hipokromik dan besar dengan batas tipis disebut leptosit dan juga dapat
terlihat pada penyakit hepar.
Selanjutnya, susunan sel dapat menimbulkan kecurigaan klinis. Pembentukan
Rouleaux (penumpukan sel darah merah seperti koin) dengan adanya latar belakang
kebiruan menunjukkan paraproteinemia/diskrasia sel plasma. Rouleaux juga terlihat
pada makroglobulinemia. Aglutinasi sel darah merah dapat terlihat pada penyakit
haemagglutinin dingin (CHAD) dan makroglobulinemia Waldenstrom sementara
eritrofagositosis terlihat pada hemoglobinuria dingin paroksismal.

MORFOLOGI SEL DARAH PUTIH

Abmormalitas dalam morfologi leukosit konsisten dengan sejumlah patologi.
Penilaian cepat jumlah sel dapat dilakukan. Biasanya, Anda melihat sekitar 2 hingga 5
leukosit per bidang daya tinggi (high power field; HPF). Sebagai aturan, eukosit/hpf
mendekati sekitar 200 dan 2000 sel dalam darah tepi masing-masing pada objektif x10
dan objektif x100. Faktor lapangan dihitung dengan membagi jumlah leukosit total
dengan jumlah rata-rata leukosit yang terlihat pada sepuluh lapang pandang.10
Leukositosis dicurigai bila WBC >5 leukosit/hpf dan leukopenia <2 sel/hpf. Semakin
banyak jumlah sel yang dihitung, semakin baik akurasi perkiraan jumlah sel. Oleh
karena itu, estimasi jumlah sel leukosit akan memberikan representasi yang lebih baik
pada daya rendah terutama pada spesimen leukopeni.
Tinjauan manual dari penghitungan otomatis dengan film darah tepi harus
dilakukan ketika penandaan terjadi karena penghitungan yang berlebihan. Jumlah
leukosit yang meningkat palsu dapat dihasilkan oleh penghitungan otomatis atau manual
karena sel darah merah berinti yang bersirkulasi. Pemeriksaan PBF dapat digunakan
untuk memperbaiki kesalahan. Rumus koreksi diberikan demikian:

WBC terkoreksi = [perkiraan WBC/(100 + Jumlah sel darah merah berinti di antara 100
WBC)] x 100 %.

Oleh karena itu, film darah tetap menjadi sarana untuk memvalidasi jumlah
tingkat abnormalitas yang dihasilkan secara manual atau dari penghitung partikel
otomatis.
Dalam darah tepi, proporsi sel polimorfonuklear (PMN) dengan sel
mononuklear bervariasi sesuai usia, tetapi pada orang dewasa neutrofil paling banyak.
Neutrofil membentuk sekitar 40 sampai 75% dari keseluruhan leukosit, limfosit sekitar
20-45%, eosinofil 1 sampai 6%, monosit 2- 10% dan basofil <1%. Pengurangan atau
peningkatan salah satu seri sel darah putih mungkin absolut atau relatif. Misalnya,
limfositosis relatif berarti jumlah sel darah putih total memadai tetapi limfosit
mendominasi.
Neutrofil dewasa memiliki inti tersegmentasi dengan 2 sampai 5 lobus
bergabung dengan filamen tipis. Bentuk yang kurang matang termasuk bentuk pita
(stab, juvenil), metamielosit, mielosit, promielosit, dan mieloblas dalam urutan tersebut.
Sitoplasma neutrofil dewasa berwarna merah muda atau hampir tidak berwarna dan
memiliki butiran azurofilik dan spesifik19. Pita tersebut memiliki morfologi inti yang
tidak tersegmentasi. Mieloblas adalah prekursor granulosit paling awal yang dapat
dikenali dan dapat menyebar ke perifer dalam situasi yang menyebabkan terjadinya shift
atau pergeseran.20 Mieloblas berukuran besar dengan inti bulat hingga oval, sitoplasma
basofilik, dengan 2 hingga 5 nukleolus, dan pola kromatin retikuler halus.
Promyelocytes sedikit lebih besar dengan butiran primer, nukleolus dan pola kromatin
sedikit lebih kental. Mielosit adalah sel yang lebih kecil dengan inti oval atau bulat,
tidak ada nukleolus, kromatin kental dan lebih banyak sitoplasma. Metamyelocytes
mirip dengan myelocytes tetapi memiliki nukleus yang berindentasi.
Neutrofilia umumnya merupakan respons terhadap infeksi bakteri, terutama
infeksi piogenik. Asosiasi lain dari neutrofilia termasuk segala bentuk peradangan akut
(seperti infark miokard), luka bakar, penggunaan kortikosteroid (menghambat marginasi
neutrofil), keganasan, leukemia myelogenous kronis.
Pergeseran ke kiri adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan
peningkatan abnormal dalam proporsi prekursor neutrofil yang bersirkulasi. Biasanya,
neutrofil segmen pada dewasa terlihat dengan populasi neutrofil pita kurang dari 8%
dan metamielosit kurang dari 0,5%. 9 Namun, peningkatan proporsi prekursor myeloid
disebut pergeseran kiri. Neutrofilia berat dengan pergeseran ke kiri disebut reaksi
leukaemoid. Pada infeksi berat, granulasi toksik terlihat di sitoplasma neutrofil karena
peningkatan kompensasi granula mikrobisida.
Pergeseran kanan atau hipersegmentasi neutrofil merupakan gambaran
diagnostik anemia megaloblastik. Hal ini didefinisikan oleh adanya setidaknya satu
neutrofil dengan 6 atau lebih segmen inti atau setidaknya 5% dari neutrofil yang
bersirkulasi dengan 5 segmen inti. Hipersegmentasi neutrofil mungkin bersifat familial,
terkait dengan anemia defisiensi besi atau gagal ginjal.
Sel limfoid di perifer menunjukkan morfologi yang berbeda. Umumnya yang
terlihat adalah populasi limfosit kecil. Limfosit kecil berbentuk bulat dengan rasio
sitoplasma nukleus tinggi (rasio N:C) dan sitoplasma biru tua pucat yang sedikit. Pada
limfosit besar, rasio N:C lebih rendah dan nukleus mungkin bulat oval atau berindentasi
dengan kromatin yang kurang terkondensasi. Ketika limfosit besar memiliki butiran
sitoplasma, ada yang disebut limfosit granular besar dan mereka mewakili limfosit T
sitotoksik atau sel NK. Di sisi lain, limfosit reaktif (diaktifkan) berukuran besar dengan
nukleus yang berindentasi atau tidak beraturan, sitoplasma yang melimpah (yang
cenderung mengalir di sekitar sel darah merah di sekitarnya) dan mungkin memiliki
nukleolus.
Limfoid blast neoplastik bila dilihat pada film darah juga berukuran besar
dengan ukuran yang sebanding dengan limfosit teraktivasi tetapi memiliki rasio N:C
yang tinggi. Sel-sel limfoma terlihat pada fase leukemia limfoma Non-Hodgkins dan
biasanya menunjukkan ukuran dan morfologi inti yang bervariasi. Beberapa memiliki
pembelahan inti tunggal yang dalam (sel folikel), beberapa memiliki beberapa lekukan
dan celah (sel mantel). Limfosit limfoplasmasitoid memiliki nukleus eksentrik,
sitoplasma biru dan beberapa halo perinuklear. Limfosit vili yang terlihat pada limfoma
zona marginal limpa memiliki proyeksi sitoplasma bipolar sementara hairy cell terlihat
pada hairy cell leukemia memiliki proyeksi sitoplasma berbulu yang didistribusikan di
sekitar sitoplasma.
Limfositosis relatif biasanya terlihat pada anak usia kurang dari 5 tahun. 22

Penyebab lain dari limfositosis relatif termasuk infeksi virus akut, penyakit jaringan
ikat, tirotoksikosis dan insufisiensi adrenokortikal. Penyebab limfositosis absolut
termasuk kondisi reaktif seperti mononukleosis menular, hepatitis, infeksi
Cytomegalovirus, pertusis, infeksi bakteri intraseluler kronis (seperti Tuberkulosis atau
brucellosis), leukemia limfositik kronis, leukemia limfoblastik akut dan tumpahan
leukemia limfoma.
Eosinofil sedikit lebih besar dari polimorf dan nukleus biasanya bilobed.
Karakteristik yang menentukan adalah adanya butiran oranye-merah di sitoplasma.
Eosinofilia yang signifikan dapat terlihat pada alergi dan infeksi parasit. Namun,
eosinofilia yang nyata (>1500/ml) menunjukkan sindrom hipereosinofilik (terutama
dengan kerusakan jaringan terkait) atau entitas neoplastik terutama bila ada displasia
seluler terkait seperti pada leukemia eosinofilik kronis.
Basofil sedikit lebih kecil dari polimorf dan memiliki butiran basofilik besar
(kebiruan) yang besar yang bahkan dapat mengaburkan nukleus secara total. Basofilia
terlihat pada keadaan hipersensitivitas dan kondisi ganas seperti limfoma dan leukemia
myeloid kronis.
Monosit adalah sel terbesar di perifer dengan sitoplasma ground-glass biru-abu-
abu. Nukleusnya besar dan memiliki berbagai bentuk tetapi seringkali berbentuk sepatu
kuda. Monositosis terlihat pada infeksi bakteri kronis seperti tuberkulosis, kondisi
inflamasi seperti penyakit Crohn, keganasan hematologis seperti leukemia myeloid
kronis dan leukemia myeloid akut (terutama FAB M4/5).

MORFOLOGI PLATELET
Platelet (trombosit) berukuran kira-kira 2-4 kali 0,5 mikron (yaitu sekitar
sepertiga dari sel darah merah berukuran normal) dengan butiran sitoplasma kasar.
Trombosit terbentuk dari bentuk awal dari sitoplasma megakariosit di sumsum.
Diharapkan bahwa kita melihat sekitar 7-15 trombosit pada x100 objektif.
Trombosit/hpf setara dengan sekitar 15.000-20.000 trombosit yang beredar.
Peningkatan jumlah trombosit disebut trombositosis sedangkan penurunan disebut
trombositopenia. Kelainan kualitatif trombosit disebut trombastenia dan memerlukan
studi fungsional trombosit untuk mengidentifikasinya.
Trombositopenia dapat terjadi akibat penurunan produksi seperti pada sindrom
kegagalan sumsum tulang, peningkatan destruksi perifer (seperti pada koagulopati
intravaskular diseminata dan mikroangiopati trombotik lainnya) atau peningkatan
sekuestrasi limpa (seperti pada hipersplenisme). Trombositopenia mungkin merupakan
spurios (pseudo-trombositopenia) pada agregasi trombosit yang diinduksi EDTA atau
adanya bekuan dalam spesimen darah.
Penyebab trombositosis termasuk operasi besar, pasca splenektomi, bayi
prematur, perdarahan, hemolisis akut, defisiensi besi, infeksi, penyakit jaringan ikat
(misalnya lupus eritematosus sistemik, rheumatoid arthritis), penggunaan sitokin
(thromomimetics), dan obat-obatan tertentu. Trombositosis dapat dikaitkan dengan
kondisi keganasan terutama neoplasma mieloproliferatif (Polisitemia Vera,
mielofibrosis, trombositemia esensial).
Bentuk trombosit yang besar juga dapat terlihat. Biasanya, trombosit besar
disebabkan oleh hiperaktifitas megakariosit karena peningkatan permintaan produksi
trombosit. Trombosit retikulat (bentuk lebih muda yang lebih besar) dilepaskan lebih
cepat. Peningkatan jumlah trombosit otomatis yang salah mungkin disebabkan oleh
fragmen sel darah merah pada anemia hemolitik mikroangiopati, fragmen sel leukemia
atau bahkan jamur. Trombosit raksasa (kira-kira seukuran sel darah merah normal atau
lebih) terlihat pada kondisi bawaan seperti sindrom Bernard Soulier, anomali May-
Haggelin atau sindrom Wiskott Aldrich dan keadaan didapat seperti anemia
megaloblastik dan gangguan mieloproliferatif.

MELAPORKAN FILM DARAH TEPI

Ketika hasil laboratorium dihasilkan, hasil tersebut harus ditranskripsikan ke
dalam laporan dan ditandatangani oleh ahli hematologi terutama bila ada kelainan PBF
yang signifikan. Format pelaporan tipikal dimulai dengan biodata pasien, nomor rekam
medic rumah sakit, dokter peminta, tanggal permintaan, tanggal laporan dan
ringkasan/rincian klinis pasien. Tubuh laporan mencakup karakterisasi rinci dari
masing-masing garis sel hemopoietik utama: eritrosit, leukosit dan trombosit. Ini diikuti
oleh ringkasan temuan yang signifikan, kemungkinan diagnosis dengan perbedaan,
laboratorium lain yang direkomendasikan untuk dievaluasi dan tanda tangan otorisasi
dari dokter laboratorium dengan tanggal.
Diagnosis dari film darah harus disesuaikan dengan gambaran klinis pada pasien
tersebut; dokter laboratorium (ahli hematologi/ahematopatologi) memiliki posisi
istimewa karena dapat menggabungkan gejala pasien dengan temuan hematologi untuk
memberikan diagnosis atau perbedaan yang spesifik, terutama pada gangguan
hematologi primer dan penyakit sistemik lainnya dengan manifestasi hematologi.
Misalnya, skenario klinis dan kemungkinan temuan film darah tepi disorot di
bawah ini. Seorang wanita G4P3 wanita 32 tahun yang tidak terdaftar datang ke bangsal
persalinan dengan perkiraan usia kehamilan 32 minggu dalam keadaan tidak sadar dari
rumah sakit rujukan dengan riwayat kehilangan gerakan janin selama 5 hari. Pada
presentasi, dia ditemukan memiliki hipertensi berat yang diinduksi kehamilan. Sekitar 4
jam setelah masuk, terlihat keluarnya cairan dari tempat pungsi vena dan
berkembangnya lesi purpura. Diagnosis yang paling mungkin pada pasien ini adalah
koagulopati intravaskular diseminata akibat kematian janin intrauterin. Temuan film
PBF yang khas akan mencakup schistocytes (sel darah merah yang terfragmentasi), sel
darah merah polikromatik, dan jumlah leukosit yang normal atau meningkat dengan
pengurangan jumlah trombosit pada film. Temuan ini sesuai dengan anemia hemolitik
mikroangiopati/koagulopati intravaskular diseminata akibat komplikasi obstetrik.
Investigasi tambahan seperti studi koagulasi akan diperlukan untuk menyingkirkan DIC.
Laporan dibuat dalam rangkap dua dan disimpan dalam sistem retrieval
(elektronik atau manual atau keduanya). Film/slide juga harus disimpan dan diawetkan
untuk jangka waktu minimum (sebagaimana ditetapkan oleh pedoman lokal) untuk
kemungkinan pengambilan atau peninjauan. Slide disimpan di rak jauh yang dari
paparan cahaya. Cover sliping juga membantu memperpanjang umur simpan.
KESIMPULAN
Daftar berbagai kelainan pada setiap baris sel yang dibahas di atas sama sekali
tidak lengkap. Anda mungkin perlu merujuk ke buku teks standar untuk lebih jelasnya.
Membuat diagnosis dari PBF memerlukan database klinis yang baik dari berbagai
kemungkinan kelainan sitologi, etiologinya, dan banyak pengalaman di laboratorium.
Kesimpulan dari PBF dapat benar-benar bersifat diagnostik untuk kondisi penyakit
seperti diagnosis film darah untuk penyakit sel sabit atau leukemia myeloid kronis.
Dalam kasus lain, kesimpulan dari PBF mungkin sugestif dan memerlukan pemeriksaan
laboratorium lebih lanjut atau investigasi lebih lanjut seperti sitokimia, flow cytometry,
sitogenetika atau teknik molekuler terutama ketika berhadapan dengan keganasan.
Terlepas dari kemajuan besar dalam teknik genetik dan molekuler dalam
diagnosis berbagai penyakit, pemeriksaan morfologi apusan darah tetap merupakan alat
yang sangat diperlukan untuk praktik hematologi. Hal ini tetap menjadi jigsaw
diagnostik garis depan dalam mengungkap misteri di balik gejala dan tanda yang samar
pada keadaan hemopati primer dan sekunder.