PEMBERSIHAN KARANG GIGI

No.
: 440/ /SOP/UPT-Kp.Bali/I/2021
Dokumen
No. Revisi : 02
SOP Tanggal
: Januari 2021
Terbit
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS
KAMPUNG BALI
drg. POPONG SOLIHAT
NIP. 197402272002122002
1. Pengertian Pembersihan karang gigi adalah pembersihan plak dan kalkulus dari
permukaan mahkota dan akar gigi sehingga diharapkan menghasilkan gigi
dan jaringan periodontal yang sehat
2. Tujuan 1 Membersihkan plak dan kalkulus gigi
2 Mencegah kegoyangan gigi sehingga dapat mempertahankan gigi
selama mungkin dalam rongga mulut
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kampung Bali
Nomor 440/ /SK/UPT-Kp.Bali/I/2021 tentang Pelayanan Klinis
Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Referensi 1. Permenkes no. 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
2. Permenkes no. 44 tahun 2016 tentang manajemen Puskesmas
3. Permenkes No.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi
4. Pedoman Penyusunan dokumen akreditasi Ditjen Bina Upaya
Kesehatan tahun 2015
5. Prosedur 1. Petugas memberikan informed consent pada pasien atau wali pasien
untuk ditanda tangani
2. Petugas memasang suction dalam rongga mulut pasien
3. Petugas menambahkan povidone iodine pada air kumur pasien
4. Petugas mengoleskan povidone iodine pada area gigi dan gusi yang
akan dibersihkan
5. Petugas melakukan scalling dan root planing dengan ultrasonic scaller
hingga bersih
6. Petugas meminta pasien untuk berkumur dengan air yang telah diberi
povidone iodine
7. Petugas meresepkan obat apabila terdapat periodontitis atau abses
gingiva
8. Petugas melakukan dental health education kepada pasien
9. Petugas Mencatat pelayanan pada rekam medis

Petugas memberikan Petugas memasang Petugas menambahkan

informed consent suction dalam 1/2 povidone iodine pada air
pada pasien atau wali rongga mulut pasien kumur pasien
pasien untuk ditanda
tangani
6. Diagram Alir

Petugas melakukan Petugas mengoleskan

Petugas meminta pasien
scalling dan root planing povidone iodine pada area
untuk berkumur dengan air
dengan ultrasonic scaller gigi dan gusi yang akan
yang telah diberi povidone
hingga bersih dibersihkan
iodine

Petugas meresepkan obat

Petugas Mencatat
apabila terdapat
pelayanan pada
periodontitis atau abses
rekam medis
gingiva

7. Unit Terkait Rekam medis

8. Hal-hal Yang 1. Pasien/Wali Pasien Wajib Menanda tangani Inform concern
Perlu di
perhatikan
9. Dokumen 1. Inform Concern
Terkait 2. Kartu Rekam Medis

2/2
10. Rekaman Historis Perubahan
Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
1 Perubahan Format mengikuti Semua format dirubah 10 Maret 2018
pedoman penyususnan
dokumen akreditasi
-Format kertas landscape
menjadi
Portrait.
-Komponen SOP menjadi 9
2 - Nama Puskesmas - Dari UPTD Puskesmas 2 Januari 2021
Kecamatan Pontianak Kota
menjadi UPT Puskesmas
Kampung Bali

- Komponen SOP menjadi - Penambahan Hal Hal Yang

10 Perlu di perhatikan

3/2
4/2
 PEMBERSIHAN KARANG GIGI
No. Dokumen : 440/ /DT/UPT-Kota/I/2021
No. Revisi : 01
DAFTAR Tgl. Mulai : Januari 2021
TILIK Berlaku
Halaman : 1/2
UPT PUSKESMAS
KAMPUNG BALI

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memakai APD.
2. Apakah Petugas memberikan informed consent pada pasien
atau wali pasien untuk ditanda tangani
3. Apakah Petugas menambahkan povidone iodine pada air
kumur pasien
4. Apakah Petugas mengoleskan povidone iodine pada area gigi
dan gusi yang akan dibersihkan
5. Apakah Petugas melakukan scalling dan root planing dengan
ultrasonic scaller hingga bersih
6. Apakah Petugas meminta pasien untuk berkumur dengan air
yang telah diberi povidone iodine
7. Apakah Petugas meresepkan obat apabila terdapat
periodontitis atau abses gingiva
8. Apakah Petugas Mencatat pelayanan pada rekam medis

CR : …………………………%.
Pontianak,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)

1/1