Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 1

Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

KARTU STATUS ORTODONSIA

NO. Kartu :-
Nama Operator : Adhimas Rilo Pambudi
NIM : 2131111310002
Instruktur : drg. Fajar Kusuma Dwi Kurniawan., Sp. Ort

I. ANAMNESA
1. Nama Pasien : Yanuar Agung Priambodo

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

3. Pekerjaan : Mahasiswa

4. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : Banjarmasin, 23 Mei 2005/ 16 tahun

5. Alamat Pasien, No Hp : Jl. Dharma Budi No. 138, 081328090876

6. Nama Orang Tua : Sri Rejeki

7. Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta

8. Suku / Bangsa : Banjar/ Indonesia

9. Alamat Orang Tua, No Hp : Jl. Dharma Budi No. 138, 0813599639133

10. Keluhan Utama Pasien : Pasien datang dengan keluhan gigi depan atas dan bawahnya
tidak rapi, pasien ingin agar giginya dirapikan.
11. Riwayat Kesehatan Gigi : Tidak Ada

12. Riwayat Kesehatan Umum

a. TB/BB : 157 cm/ 57 kg
b. Trauma : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada
e. Kebiasaan buruk : Tidak ada
f. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
 Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 2
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

II. PEMERIKSAAN KLINIS

A. EXTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka : cekung /lurus/ cembung*
2. Tipe Muka : sempit / ovoid / lebar *
3. Tipe Kepala : dolikhosefali / mesosefali/ brakhisefali *
4. Bentuk Muka / Kepala : simetris/ asimetris *
5. Tonus Otot Bibir Atas : normal/ hipertonus / hipotonus *
6. Tonus Otot Bibir Bawah : normal/ hipertonus / hipotonus *

B. INTRA ORAL
1. Mukosa Mulut : Normal / Tidak normal *
2. Lidah : Normal / Tidak normal*
3. Palatum : Sedang
4. Tonsil : Normal/ Tidak normal*
5. Frenulum Labialis : Normal/ Tidak normal*
6. OHI : Buruk/Sedang/ Baik*
7. Fase gigi – geligi : Sulung/ Bercampur/ Tetap*

C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space : 2 mm
2. Path of Closure : Normal/ Tidak normal
3. TMJ : Normal/ Tidak normal
4. Pola Atrisi : Normal/ Tidak normal

D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

X X X X X X X X X X
X X X X X X X X X X
 Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 3
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

Keterangan : O :Karies gigi  : Hipokalsifikasi  : Belum Erupsi

 : Tumpatan  : PerubahanWarna P : Persistensi
X :Pencabutan * : Fraktur V : Radiks

Keterangan Rontgenogram :
Impaksi :-
Ageneses :-
Gigi kelebihan :-
Benih gigi :-
Lain – lain :-

III. ANALISA STUDY MODEL

1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas : Parabola / Trapesium/ Bentuk V/ Bentuk U
Rh bawah : Parabola / Trapesium/ Bentuk V/ Bentuk U
2. Garis median : Rh atas : Sesuai / Geser
Rh bawah : Sesuai / Geser
3. Overjet : 4 mm - Normal /Tidak Normal*
4. Overbite : 2 mm - Normal /Tidak Normal*
5. Crossbite : Ada / Tidak Ada
6. Scissorsbite : Ada / Tidak Ada
7. Diastema : Ada / Tidak Ada
8. Relasi oklusi : Klas I Angle / Klas II Angle / Klas III Angle
9. Jumlah lebar 4 incisiv RA : 30 mm Normal / Tidak Normal
10. Malposisi gigi individual :
Gigi Rh Atas : Gigi Rh Bawah :
11 Mesiolabioversi 31 linguoversi
12 Labioversi 42 labioversi

11. Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :

a. Incisivus : Neutroklusi / Protrusif/ Distoklusi / Mesioklusi / Edge to Edge/
Deep bite/ Open bite *
b. Caninus Kanan : Neutroklusi / Distoklusi / Mesioklusi / Edge to Edge/ Deep bite /
 Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 4
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

Open bite *
c. Caninus Kiri : Neutroklusi /Distoklusi /Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite *
d. Molar Kanan : Neutroklusi / Distoklusi /Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite *
e. Molar Kiri : Neutroklusi / Distoklusi /Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite *

12. Pada model (model discrepansy):

Perhitungan ukuran gigi
Rahang Atas
Regio 1 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 2 N
11 = 8 mm N Insisiv sentral = 8-10 mm 21 = 8 mm N
12 = 7 mm N insisiv lateral = 6-8 mm 22 = 7 mm N
13 = 7 mm N caninus = 7 mm 23 = 7 mm N
14 = 7 mm N premolar pertama = 7 mm 24 = 7 mm N
15 = 7 mm N premolar kedua =7 mm 25 = 7 mm N

Total: 36 mm Total: 36 mm

Rahang Bawah
Regio 3 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 4 N
31 = 6 mm >N Insisiv sentral = 5 mm 41 = 5 mm N
32 = 6 mm >N insisiv lateral = 5 mm 42 = 5,5 mm >N
33 = 7 mm N caninus = 6 mm 43 = 6,5 mm >N
34 = 6,5 mm >N premolar pertama = 6 mm 44 = 6,5 mm >N
35 = 7 mm >N premolar kedua = 6 mm 45 = 6,5 mm >N

Total: 32,5 mm Total: 30 mm

Regio 1 Regio 2
 Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 5
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

Rahang atas
Ruang yang tersedia regio 1 = 35,5 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 1 = 36 mm
Diskrepansi regio 1 = - 0,5 mm
Regio kanan kekurangan ruang 0,5 mm
Ruang yang tersedia regio 2 = 36 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 2 = 36 mm
Diskrepansi regio 2 = 0 mm
Regio kiri memiliki cukup ruang
(Rahang atas kekurangan ruang 0,5 mm)

Regio 3 Regio 4

Rahang bawah
Ruang yang tersedia regio 3 = 32 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 3 = 32,5 mm
Diskrepansi regio 3 = - 0,5 mm
Regio kiri kekurangan ruang 0,5 mm

Ruang yang tersedia regio 4 = 30 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 4 = 30 mm
Diskrepansi regio 4 = 0 mm
Regio kanan ruang cukup
(Rahang bawah kekurangan ruang 0,5 mm)
 Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 6
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

IV ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI

Pesistensi gigi sulung : 71

Letak salah benih gigi : 11, 12, 42

Analisa Malposisi Gigi Individual :

Rahang Atas :

- 11 mesiolabioversi : kesalahan letak benih gigi saat masa pertumbuhan menyebabkan

gigi 11 erupsi dengan posisi yang tidak seharusnya
- 12 labioversi : kesalahan letak benih gigi saat masa pertumbuhan menyebabkan gigi 12
erupsi dengan posisi yang tidak seharusnya
Rahang Bawah :

- 31 linguoversi : Persistensi gigi sulung 71 menyebabkan gigi 31 erupsi dengan posisi

yang tidak seharusnya
- 42 labioversi : kesalahan letak benih gigi saat masa pertumbuhan menyebabkan gigi 42
erupsi dengan posisi yang tidak seharusnya

13. Analisa Lengkung Rahang dan Gigi

a. Metode Pont :
Jumlah lebar 4 incisivi RA = 30 mm
Indeks Pont = jarak P1-P1 = ∑ I x 100
80
= 30x 100 = 37,5mm
80
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 37,5 mm, pada pasien jarak P1-P1 adalah 36,5
mm maka dapat diambil kesimpulan bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami kontraksi
sebanyak 1 mm di daerah premolar. Kontraksi < 5 mm termasuk kategori ringan.

Indeks Pont = jarak M1-M1 = ∑ I x 100

64
= 30 x 100 = 46,875 mm
64
 Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 7
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 46,875 mm, pada pasien jarak M1-M1 adalah 43
mm, maka dapat diambil kesimpulan bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami kontraksi
sebanyak 3,875 mm di daerah molar. Kontraksi < 5 termasuk kategori ringan.

V. DIAGNOSA
Maloklusi Kelas I Angle disertai crowding gigi anterior rahang atas dan rahang bawah.

VI. MACAM PERAWATAN

Perawatan menggunakan piranti ortodontik lepasan pada rahang atas dan rahang bawah.

VII. RENCANA PERAWATAN

 Tahap I : Persiapan Rongga Mulut
Sebelum memulai perawatan ortodontik rongga mulut harus dalam keadaan sehat dan
bersih, sehingga dilakukan pemberian dental health education untuk meningkatkan derajat
kebersihan rongga mulut
 Tahap II : Pencarian ruang
A. Rahang atas
Rahang atas kekurangan ruang 0,5 mm. Pencarian ruang dilakukan dengan enamel
stripping pada gigi 11, 12
B. Rahang bawah
Rahang bawah kekurangan ruang sebesar 0,5 mm sehingga dilakukan pencarian
ruang dengan cara protraksi gigi 31
 Tahap III : Koreksi malposisi gigi individual
a. Rahang Atas
1. Gigi 11 mesiolabioversi dikoreksi dengan menggunakan busur labial tipe medium
menggunakan kawat berdiameter 0,7 mm untuk meretraksi gigi 11 bagian mesial ke
arah palatal.
2. Gigi 12 labioversi dikoreksi dengan menggunakan busur labial tipe medium
menggunakan kawat berdiameter 0,7 mm untuk meretraksi gigi 12 ke arah palatal.
3. Busur labial tipe medium dengan kawat 0,7 mm untuk menjaga lengkung rahang.
4. Komponen retentif pada rahang atas berupa pemberian klamer adam dengan kawat
berdiameter 0,7 mm pada gigi 16, 26.
 Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 8
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

b.Rahang Bawah
1. Gigi 31 linguoversi dikoreksi menggunakan kantilever ganda menggunakan kawat
berdiameter 0,6 mm yang diaktifkan untuk memprotraksi gigi 31 ke arah labial.
2. Gigi 42 labioversi dikoreksi menggunakan busur tipe medium menggunakan kawat
berdiameter 0,7 mm yang diaktifkan untuk meretraksi gigi 42 ke arah lingual.
3. Busur labial tipe medium dengan kawat berdiameter 0,7 mm untuk menjaga lengkung
rahang.
4. Komponen retentif pada rahang bawah berupa pemberian klamer adam dengan kawat
berdiameter 0,7 mm pada gigi 36 dan 46.

 Tahap IV : Retainer
Setelah semua gigi terkoreksi dan berada di lengkung yang benar dan diinginkan, digunakan
retainer. Retainer pada rahang atas dan rahang bawah berupa busur labial tipe medium
menggunakan kawat berdiameter 0,7 mm untuk menjaga lengkung dan mencegah relaps.
 Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 9
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

VIII. DESAIN ALAT

Rahang Atas

3
Keterangan : 11 mesiolabioversi , 12
labioversi

1. Plat akrilik
2
2. Klamer adam 0,7 mm pada gigi
16 dan 26
3. Busur labial 0,7 mm tipe
medium dari gigi 14 ke 24

Rahang bawah
Keterangan : 31 linguoversi, 42 labioversi
1

1. Plat akrilik
2. Klamer adam 0,7 mm pada gigi 36
dan 46
3
3. Kantilever ganda 0,6 mm pada gigi
31
2
4. Busur labial 0,7 mm tipe medium
dari gigi 34 ke 44

4
 Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 10
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

Yanuar Agung
Priambodo

16 tahun

Op : Adhimas Rilo
Pambudi
 Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 11
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
Nama pasien : Yanuar Agung Priambodo 12
Nama coass : Adhimas Rilo Pambudi