Nama coass: Nuril Fajriani 1

Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

KARTU STATUS ORTODONSIA

NO. Kartu : 02.02.23

Nama Operator : Nuril Fajriani
NIM : 1831111320046
Instruktur : drg. Yuniar E. D,Sp. Ort

I. Anamnesa
1. Nama Pasien
2. Jenis Kelamin
3. Pekerjaan
4. Tempat, TanggalLahir/Umur : Banjarmasin, 17 Agustus 2005/ 13tahun
5. Alamat Pasien, No Hp
6. Nama Orang Tua
7. Pekerjaan Orang Tua
8. Suku / Bangsa
9. Alamat Orang Tua, No Hp
10. Keluhan Utama Pasien
11. Riwayat Kesehatan Gigi
12. Riwayat Kesehtan Umum
a. TB/BB
b. Trauma
c. Operasi
d. Alergi
e. Kebiasaan buruk
f. Penyakit yang pernah diderita : -
:Nursyifa Adelia Gofani
: Perempuan
: Pelajar
: Jl A.Yani km 6 komplek
: Andriani
: Ibu rumah tangga
: Banjar / Indonesia
: Jl. Melati Indah Km.6
: Pasien Datang Dengan Keluhan Ingin Merapikan Gigi
Depannya Yang Maju.
: Tidak pernah Periksa Gigi kedokter gigi
macam perawatan gigi : -
: 155 cm / 40 kg
:-
:-
:-
:-
 Nama coass: Nuril Fajriani 2
Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

II. PEMERIKSAAN KLINIS

A. EKSTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka : Cekung / Lurus / Cembung
2. Tipe Muka : Sempit / Ovoid / Lebar
3. Tipe Kepala : Dolikhosefali / Mesosefali /Brakhisefali
4. Bentuk Muka/Kepala : Simetris / Asimetris
5. Tonus Otot Bibir Atas : Normal / Hipertonus / Hipotonus
6. Tonus Otot Bibir Bawah : Normal / Hipertonus / Hipotonus
B. INTRA ORAL
1. Mukosa Mulut : Normal / Tidak Normal:……………………………………
2. Lidah : Normal / Tidak Normal:……………………………………
3. Palatum :Normal (sedang) / Tidak Normal :………………………….
4. Tonsil : Normal / Tidak Normal :……………………………………
5. Frenulum Labialis : Normal / Tidak Normal :……………………………………
6. OHI : Buruk / Sedang /Baik
7. Fase gigi – geligi : Sulung / Bercampur /Permanen
C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space : 2mm
2. Path of Closure :Normal / Tidak Normal
3. TMJ : Normal / Tidak Normal
4. Pola Atrisi : Normal / Tidak Normal / Regio :……………………………
D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Keterangan : O : Karies gigi  : Hipokalsifikasi  : Belum Erupsi

 : Tumpatan  : Perubahan Warna P : Persistensi
X : Pencabutan * : Fraktur V : Radik
PE: Erupsi sebagian
 Nama coass: Nuril Fajriani 3
Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

Keterangan Rontgenogram :
Impaksi :-
Ageneses :-
Gigi kelebihan : -
Benih gigi :-
Lain – lain :-

III. ANALISA STUDY MODEL

1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas : Parabola/ Trapesium / Bentuk V / Bentuk U
Rh bawah : Parabola/ Trapesium / Bentuk V / Bentuk U
2. Garis median : sejajar
3. Over jet : 5,5 mm - Normal /Tidak Normal
4. Overbite : 3 mm - Normal / Tidak Normal
5. Crossbite : Tidak ada
6. Diastema : Antara gigi 14 dan 13, 13 dan 12, 11 dan 21, 21 dan 22, 22 dan 23,
23 dan 24.
7. Relasi oklusi : Klas I Angle
8. Jumlah lebar 4 incisivi RA : 33,5 mm (normal : 28-36 mm)
9. Malposisi gigi individual :
Gigi Rh Atas: Gigi Rh Bawah:
11 Protusi 32 distolabiotorsiversi
12 Protusi 34 mesiobukoversi
13 distopalatoversi 35 mesiobukoversi
14 mesiobukoversi 44 bukoversi
21 Protusi
22 Protusi
25 rotasi
10. Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :
a. Incisivus :Neutroklusi/Protrusif /Retrusif /Edge To Edge/Deep Bite/Open Bite
b. Caninus Kanan :Neutroklusi/Distoklusi/Mesioklusi/Edge To Edge/Tak Ada Relasi
c. Caninus Kiri :Neutroklusi/Distoklusi/Mesioklusi/Edge To Edge/Tak Ada Relasi
d. Molar Kanan :Neutroklusi/Distoklusi/Mesioklusi/Gigitan Tonjol/Tak Ada Relasi
e. Molar Kiri :Neutroklusi/Distoklusi/Mesioklusi/Gigitan Tonjol/Tak Ada Relasi
 Nama coass: Nuril Fajriani 4
Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

11. Pada model (model discrepansy) :

- Perhitungan ukuran gigi
- Rahang Atas

Regio 1 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 2 N

11 = 9 mm N insisiv sentral = 8-10 mm 21 = 9 mm N
12 = 8 mm N insisiv lateral = 6-8 mm 22 = 7,5 mm N
13 = 8 mm >N caninus = 7 mm 23 = 8 mm >N
14 = 8 mm >N premolar pertama = 7 mm 24 = 8,5 mm >N
15 = 7,5 mm >N premolar kedua =7 mm 25 = 7,5 mm >N
16 = 10,5mm >N molar pertama = 10 mm 26 = 10,5 mm >N
Total: 51 mm Total: 51 mm

- Rahang Bawah
Regio 3 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 4 N
31 = 5,5 mm >N insisiv sentral = 5 mm 41 = 5,5 mm >N
32 = 6,5 mm >N insisiv lateral = 5 mm 42 = 6 mm >N
33 = 6,5 mm >N caninus = 6 mm 43 = 6,5mm >N
34 = 7,5 mm >N premolar pertama = 6 mm 44 = 7 mm >N
35 = 7,5 mm >N premolar kedua = 6 mm 45 = 7,5 mm >N
36 = 11 mm >N molar pertama = 10 mm 46 = 10,5 mm >N
Total: 44,5 mm Total: 43 mm

Diskrepansi pada model :

Rahang atas :
Regio 1 Regio 2
(Ruang yang dibutuhkan)

(Ruang yang tersedia)

Ruang yang dibutuhkan regio 1 = 51 mm

Ruang yang tersedia regio 1 = 53 mm
Diskrepansi regio 1 = +2 mm
Regio kanan kelebihan ruang 2 mm
 Nama coass: Nuril Fajriani 5
Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

Ruang yang dibutuhkan regio 2 = 51 mm

Ruang yang tersedia regio 2 = 52,5 mm
Diskrepansi regio 2 = +1,5 mm
Regio kiri kelebihan ruang 1,5 mm
(Rahang atas kelebihan ruang 3,5 mm)

Rahang bawah :
Regio 3 Regio 4
(Ruang yang dibutuhkan)

(Ruang yang tersedia)

Ruang yang dibutuhkan regio 3 = 44,5 mm

Ruang yang tersedia regio 3 = 43,5 mm
Diskrepansi regio 3 = -1 mm
Regio kiri kekurangan ruang sebesar 0,5 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 4 = 43 mm

Ruang yang tersedia regio 4 = 42,5 mm
Diskrepansi regio 4 = -0,5 mm
Regio kanan kekurangan ruang sebesar 0,5 mm
(Rahang bawah kekurangan ruang sebesar 1,0 mm)

12. Analisa Lengkung Rahang dan Gigi

Pemeriksaan Sagital – Tranversal
 Metode Pont :

Jumlah lebar 4 incisivi RA = 33,5 mm

Indeks Pont = jarak P1-P1 = ∑ I x 100
80
= 33,5 x 100 = 41,8
80
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 41 mm, maka dapat diambil kesimpulan bahwa
lengkung ini mengalami kontraksi sebanyak 0,8 mm didaerah premolar.
Kontraksi < 5 mm termasuk kategori ringan.
 Nama coass: Nuril Fajriani 6
Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

Indeks Pont = jarak M1-M1 = ∑ I x 100

64
= 33,5 x 100 = 52,3
64
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 51 mm maka dapat diambil kesimpulan bahwa
lengkung gigi ini mengalami kontraksi sebanyak 1,3 mm di daerah molar.
Kontraksi <5 mm termasuk kategori ringan.

IV. ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI

Karies gigi sulung : 54, 53, 61, 62, 75, 74, 72, 84

Letak salah benih : 25

Analisa malposisi dan maloklusi gigi :

Rahang atas

1. Gigi 11 protusif:
2. Gigi 12 protusif:
3. Gigi 14 mesiobukoversi: karies pada bagian mesial gigi 54 mengakibatkan adanya space
antara gigi 54 dan 53. Ketika gigi 14 erupsi dengan keadaan terdapat space bagian mesial
menyebabkan bagian mesial erupsi dengan panduan yang minimal sehingga bagian mesial
keluar dari lengkung ideal.
4. Gigi 13 distopalatoversi: karies pada bagian distal gigi 53 mengakibatkan adanya space
antara gigi 53 dan 54. Ketika gigi 13 erupsi dengan keadaan terdapat space bagian distal
menyebabkan bagian distal erupsi dengan panduan yang minimal sehingga bagian distal
keluar dari lengkung ideal.
5. Gigi 21 protusif:
6. Gigi 22 protusif:
7. Gigi 25 rotasi : adanya kemungkinan letak salah benih gigi 25 saat pertumbuhan
menyebabkan gigi 25 erupsi dengan keadaan bagian bukal berada di palatal dan bagian palat
berada di bukal.
Rahang bawah
1. Gigi 35 mesiobukoversi : karies pada bagian mesial gigi 75 mengakibatkan gigi 75
bergeser ke arah mesial dan gigi 36 bergeser mengisi ruang ke arah gigi 75. Ketika gigi
 Nama coass: Nuril Fajriani 7
Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

35 erupsi terjadi kekurangan sedikit ruang pada sisi mesial, agar dapat erupsi sempurna
maka bagian mesial gigi 35 keluar dari lengkung.
2. Gigi 34 mesiobukoversi : karies pada bagian mesial gigi 74 mengakibatkan gigi 74
bergeser ke arah mesial dan gigi 75 bergeser mengisi ruang ke arah gigi 74. Ketika gigi
34 erupsi terjadi kekurangan sedikit ruang pada sisi mesial, agar dapat erupsi sempurna
maka bagian mesial gigi 34 keluar dari lengkung.
3. Gigi 32 distolabiotorsiversi : karies pada bagian mesial-distal gigi 72
mengakibatkan gigi 72 bergeser ke arah mesial dan gigi 73 bergeser mengisi ruang ke
arah gigi 72. Ketika gigi 32 erupsi terjadi kekurangan sedikit ruang pada sisi mesial-
distal, agar dapat erupsi sempurna maka gigi 32 keluar dari lengkung.
4. Gigi 44 bukoversi : karies pada bagian mesial-distal gigi 84 mengakibatkan gigi 84
bergeser ke arah mesial dan gigi 85 bergeser mengisi ruang ke arah gigi 84. Ketika gigi
44 erupsi terjadi kekurangan sedikit ruang pada sisi mesial-distal, agar dapat erupsi
sempurna maka gigi 44 keluar dari lengkung

V. DIAGNOSA

Maloklusi Kelas I Angle disertai protusi RA dan berdesakan minum anterior RB dengan
malposisi individual gigi 11 protusi, 12 protusi, 14 mesiobukoversi, 13 distopalatoversi, 21 protusi,
22 protusi, 25 rotasi, 35 mesiobukoversi, 34 mesiobukoversi, 32 distolabiotorsiversi, 44 bukoversi

VI. MACAM PERAWATAN

Perawatan aktif : Plat aktif rahang atas dan plat aktif rahang bawah.

VII. RENCANA PERAWATAN

 Tahap I : Persiapan Rongga Mulut

- Rongga mulut harus dalam
- keadaan sehat dan bersih.
- DHE kepada pasien

 Tahap II: Pencarian Ruang

- Rahang atas tidak dilakukan penarian ruang karena ruang yang diperlukan sudah
tercukupi.
 Nama coass: Nuril Fajriani 8
Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

- Rahang bawah kekurangan ruang 1,0 mm dilakukan pencarian ruang dengan cara
enamel stripping pada bagian mesial gigi 33, 32 dan 44 serta bagian distal gigi 33, 32,
dan 44 masing-masing sebanyak 0,25 mm.

 Tahap III:Koreksi malposisi individual

a. Rahang Atas
- Gigi 13 distopalatoversi dikoreksi dengan kantiliver tunggal untuk mendorong
bagian distal ke arah labial
- Aktivasi busur labial lup untuk meretraksi gigi 11, 12, 21, 22 protusi, 14
mesiobukoversi serta untuk menutup multiple diastema.
- Gigi 25 rotasi tidak dilakukan koreksi
- Komponen retentif berupa busur labial dan klamer Adam pada gigi 16 dan 26

b. Rahang Bawah
- Gigi 33, 43, dan 45 mesiolinguoversi dikoreksi kantiliver tunggal untuk mendorong
bagian mesial ke arah labial
- Gigi 35 dan 34 mesiobukoversi, 44 bukoversi, 32 distolabiotorsiversi dikoreksi
menggunakan busur labial lup terbalik dengan mengurangi verkeilung pada gigi 44,
pada bagian mesial gigi 35 dan 34, serta pada bagian distal gigi 32 sedikit demi
sedikit, serta dengan aktivasi simple spring untuk mendorong bagian mesial gigi 32
ke arah labial.
- Komponen retentif pada rahang bawah berupa busur labial lup terbalik dan klamer
adam pada gigi 36 dan 46.
 Tahap IV : Retainer
Setelah semua gigi terkoreksi dan berada di lengkung yang benar atau yang diinginkan,
digunakan retainer untuk mencegah relaps.
 Nama coass: Nuril Fajriani 9
Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

VIII. DESAIN ALAT

Rahang atas
5
.
4
Keterangan :
c
3 1. Plat akrilik
2. Klamer Adam
3. Busur labial
4. Kantiliver tunggal gigi 13
5. Finger spring gigi 11, 21
1

Rahang bawah

1
2 Keterangan :

1. Plat akrilik

2. Klamer Adam

3. Busur labial

3 4. Kantiliver tunggal gigi 33,

43, 45, 32

4
 Nama coass: Nuril Fajriani 10
Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

Adelia N.G

13 TAHUN

PELAJAR
 Nama coass: Nuril Fajriani 11
Nama pasien: Nursyifa Adelia Gofani

VIII. DESAIN ALAT

Rahang atas

Keterangan :
6. Plat akrilik
7. Klamer Adam
8. Busur labial
9. Kantiliver tunggal gigi 12, 23, 24, 25
10. Skrup ekspansi

Rahang bawah

Keterangan :

5. Plat akrilik

6. Skrup ekspansi

7. Klamer Adam

8. Busur labial

9. Kantiliver tunggal gigi 35, 33 dan 45