Nama pasien : Nurah Tajjalia 1

Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

KARTU STATUS ORTODONSIA

NO. Kartu :-
Nama Operator : Gina Maulida Riani Al-Syams
NIM : 2131111320036
Instruktur : drg. Fajar Kusuma D.K., Sp. Ort

I. ANAMNESA
1. Nama Pasien : Nurah Tajjalia
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Pekerjaan : Mahasiswi
4. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : Kota Waringin Timur, 23 Agustus 1999/22 tahun
5. Alamat Pasien, No Hp : Cempaka Putih Kuripan, 081348062657
6. Nama Orang Tua : H. Ibrani
7. Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
8. Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
9. Alamat Orang Tua, No Hp : Cempaka Putih Kuripan, 082249212015
10. Keluhan Utama Pasien : Pasien datang dengan keluhan gigi depan bawah agak
renggang. Pasien ingin dirapikan giginya dengan kawat gigi
lepasan.
11. Riwayat Kesehatan Gigi : Tidak Ada
12. Riwayat Kesehatan Umum
a. TB/BB : 151 cm/65 kg
b. Trauma : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada
e. Kebiasaan buruk : Tidak ada
f. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
 Nama pasien : Nurah Tajjalia 2
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

II. PEMERIKSAAN KLINIS

A. EXTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka : cekung / lurus / cembung*
2. Tipe Muka : sempit / ovoid / lebar *
3. Tipe Kepala : dolikhosefali / mesosefali/ brakhisefali *
4. Bentuk Muka / Kepala : simetris / asimetris *
5. Tonus Otot Bibir Atas : normal / hipertonus / hipotonus *
6. Tonus Otot Bibir Bawah : normal / hipertonus / hipotonus *

B. INTRA ORAL
1. Mukosa Mulut : Normal / Tidak normal *
2. Lidah : Normal / Tidak normal*
3. Palatum : Normal / Tidak normal*
4. Tonsil : Normal/ Tidak normal*
5. Frenulum Labialis : Normal/ Tidak normal*
6. OHI : Buruk/Sedang/ Baik*
7. Fase gigi – geligi : Sulung/ Bercampur/ Tetap*

C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space : 2 mm
2. Path of Closure : Normal/ Tidak normal
3. TMJ : Normal/ Tidak normal
4. Pola Atrisi : Normal/ Tidak normal
 Nama pasien : Nurah Tajjalia 3
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

Keterangan : O :Karies gigi  : Hipokalsifikasi  : Belum Erupsi

 : Tumpatan  : PerubahanWarna P : Persistensi
X :Pencabutan * : Fraktur V : Radiks

Keterangan Rontgenogram :
Impaksi :-
Ageneses :-
Gigi kelebihan :-
Benih gigi :-
Lain – lain :-

III. ANALISA STUDY MODEL

1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas : Parabola / Trapesium/ Bentuk V/ Bentuk U
Rh bawah : Parabola / Trapesium/ Bentuk V/ Bentuk U
2. Garis median : Rh atas : Sesuai / Geser
Rh bawah : Sesuai / Geser
3. Overjet : 1,5 mm - Normal /Tidak Normal*
4. Overbite : 2,5 mm - Normal /Tidak Normal*
5. Crossbite : Ada / Tidak Ada
6. Scissorsbite : Ada / Tidak Ada
7. Diastema : Ada / Tidak Ada
8. Relasi oklusi : Klas I Angle / Klas II Angle / Klas III Angle
9. Jumlah lebar 4 incisiv RA : 30 mm Normal / Tidak Normal
 Nama pasien : Nurah Tajjalia 4
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

10. Malposisi gigi individual :

Gigi Rh Atas : Gigi Rh Bawah :
31 Mesiolingoversi

11. Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :

a. Incisivus : Neutroklusi /Protrusif/ Distoklusi / Mesioklusi / Edge to Edge/
Deep
bite / Open bite *
b. Caninus Kanan : Neutroklusi / Distoklusi / Mesioklusi / Edge to Edge/ Deep bite /
Open bite-*
c. Caninus Kiri : Neutroklusi /Distoklusi /Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite *
d. Molar Kanan : Neutroklusi / Distoklusi /Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite *
e. Molar Kiri : Neutroklusi / Distoklusi /Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite-*

12. Pada model (model discrepansy):

Perhitungan ukuran gigi
Rahang Atas
Regio 1 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 2 N
11 = 8 mm N Insisiv sentral = 8-10 mm 21 = 8 mm N
12 = 7 mm N insisiv lateral = 6-8 mm 22 = 7 mm N
13 = 8 mm >N caninus = 7 mm 23 = 8 mm >N
14 = 7 mm N premolar pertama = 7 mm 24 = 7,5 mm >N
15 = 7 mm N premolar kedua = 7 mm 25 = 7 mm N

Total: 37 mm Total: 37,5 mm

 Nama pasien : Nurah Tajjalia 5
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

Rahang Bawah
Regio 3 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 4 N
31 = 6 mm >N Insisiv sentral = 5 mm 41 = 5,5 mm >N
32 = 6 mm >N insisiv lateral = 5 mm 42 = 6 mm >N
33 = 6,5 mm >N caninus = 6 mm 43 = 6,5 mm >N
34 = 8 mm >N premolar pertama = 6 mm 44 = 7 mm >N
35 = 7 mm >N premolar kedua = 6 mm 45 = 7 mm >N

Total: 33,5 mm Total: 32 mm

Regio 1 Regio 2

Rahang atas
Ruang yang tersedia regio 1 = 37 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 1 = 37 mm
Diskrepansi regio 1 = 0 mm
Regio kanan memiliki cukup ruang

Ruang yang tersedia regio 2 = 38 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 2 = 37,5 mm
Diskrepansi regio 2 = 0 mm
Regio kiri memiliki cukup ruang
(Rahang atas tidak kekurangan ruang)
 Nama pasien : Nurah Tajjalia 6
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

Regio 3 Regio 4

Rahang bawah
Ruang yang tersedia regio 3 = 34,5 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 3 = 33,5 mm
Diskrepansi regio 3 = 0 mm
Regio kiri memiliki cukup ruang

Ruang yang tersedia regio 4 = 32,5 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 4 = 32 mm
Diskrepansi regio 4 = 0 mm
Regio kanan memiliki cukup ruang
(Rahang bawah tidak kekurangan ruang)

IV ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI

Persistensi gigi sulung : gigi 71

Analisa Malposisi Gigi Individual :

Rahang Bawah :

- 31 mesiolinguoversi  Persistensi gigi desidui menyebabkan gigi permanen yang akan

mencari ruang sehingga letaknya lebih ke lingual

13. Analisa Lengkung Rahang dan Gigi

Metode Pont :
Jumlah lebar 4 incisivi RA = 30 mm
Indeks Pont = jarak P1-P1 = ∑I x 100
80
= 30 x 100 = 37,5 mm
 Nama pasien : Nurah Tajjalia 7
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

80
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 37,5 mm, pada pasien jarak P1-P1 adalah
39,5 mm maka dapat diambil kesimpulan bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami
distraksi sebanyak 2 mm di daerah premolar. Distraksi < 5 mm termasuk kategori ringan.
Indeks Pont = jarak M1-M1 = ∑I x 100
64
= 30 x 100 = 46,87 mm
64
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 46,87 mm, pada pasien jarak M1-M1
adalah 47 mm, maka dapat diambil kesimpulan bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami
distraksi sebanyak 0,13 mm di daerah molar. Distraksi < 5 mm termasuk kategori ringan.

V. DIAGNOSA
Maloklusi Kelas I Angle disertai diastema anterior rahang bawah.

VI. MACAM PERAWATAN

Perawatan menggunakan piranti orthodontik lepasan pada rahang atas dan rahang bawah.

VII. RENCANA PERAWATAN

1. Tahap I : Persiapan Rongga Mulut
- Rongga mulut harus dalam keadaan sehat dan bersih, sehingga dilakukan :
Pemberian Dental Health Education untuk meningkatkan derajat kebersihan rongga
mulut.
2. Tahap II : Koreksi malposisi gigi individual
a. Rahang Atas
1) Komponen retentive pada rahang atas berupa pemberian busur labial tipe medium
dengan kawat 0,7 mm dan klamer adam (0,7 mm) pada gigi 16, 26.
2) Setelah perawatan dengan plat aktif selesai, dilakukan pemasangan retainer jenis
Hawley untuk mencegah relaps.
b. Rahang Bawah
1) Protraksi gigi 31 ke arah labial menggunakan Kantilever tunggal.
2) Komponen retentive pada rahang bawah berupa pemberian busur labial tipe medium
dengan kawat 0,7 mm (diaktifkan jika perlu) dan klamer adam (0,7 mm) pada gigi 36
dan 46.
 Nama pasien : Nurah Tajjalia 8
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

3) Setelah perawatan dengan plat aktif selesai, dilakukan pemasangan retainer jenis
Hawley untuk mencegah relaps.
VIII. DESAIN ALAT
Rahang Atas

Keterangan :

1. Plat akrilik
2. Busur labial 0,7 mm tipe
medium dari gigi 14 ke 24
3. Klamer adam 0,7 mm pada gigi
16 dan 26

Rahang bawah

Keterangan : 31 mesiolinguoversi

1. Plat akrilik
2. Busur labial 0,7 mm tipe medium
dari gigi 34 ke 44
3. Klamer adam 0,7 mm pada gigi
36 dan 46
4. Kantilever tunggal 0,6 mm pada
gigi 31
 Nama pasien : Nurah Tajjalia 9
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

Nurah Tajalia

22 tahun

Op : Gina Maulida
Riani Al-Syams
 Nama pasien : Nurah Tajjalia 10
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

LEMBAR PERAWATAN

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
Indikasi Pasien dan Penulisan Kartu
Status
Mencetak Model Studi
Analisis Kasus/Diagnosa/Rencana
Perawatan
Pembuatan Laporan Pemeriksaan dan
Rencana Perawatan
Mencetak Model Kerja
Pembuatan Peranti Alat
Insersi Alat
Kontrol
Kontrol
Kontrol
 Nama pasien : Nurah Tajjalia 11
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams