Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 1

Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

KARTU STATUS ORTODONSIA

NO. Kartu :-
Nama Operator : Gina Maulida Riani Al-Syams
NIM : 2131111320036
Instruktur : drg. Fajar Kusuma D.K., Sp. Ort

I. ANAMNESA
1. Nama Pasien
2. Jenis Kelamin
3. Pekerjaan
4. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : Malang, 04 September 1999/22 tahun
5. Alamat Pasien, No Hp
6. Nama Orang Tua
7. Pekerjaan Orang Tua
8. Suku/Bangsa
9. Alamat Orang Tua, No Hp
10. Keluhan Utama Pasien
: Dhya Aurellia Salsabila Karno
: Perempuan
: Mahasiswi
: Jl. Mekar Sari No. 30
: Moch. Zainal Karno
: Wiraswasta
: Jawa/ Indonesia
: Sampit, 08223617232
: Pasien datang dengan keluhan gigi depan tidak rapi. Pasien
ingin dirapikan giginya dengan kawat gigi lepasan.

11. Riwayat Kesehatan Gigi : Tidak Ada

12. Riwayat Kesehatan Umum
a. TB/BB : 157 cm/60 kg
b. Trauma : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada
e. Kebiasaan buruk : Tidak ada
f. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 2
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

II. PEMERIKSAAN KLINIS

A. EXTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka : cekung / lurus / cembung*
2. Tipe Muka : sempit / ovoid / lebar *
3. Tipe Kepala : dolikhosefali / mesosefali/ brakhisefali *
4. Bentuk Muka / Kepala : simetris / asimetris *
5. Tonus Otot Bibir Atas : normal / hipertonus / hipotonus *
6. Tonus Otot Bibir Bawah : normal / hipertonus / hipotonus *

B. INTRA ORAL
1. Mukosa Mulut : Normal / Tidak normal *
2. Lidah : Normal / Tidak normal*
3. Palatum : Normal / Tidak normal*
4. Tonsil : Normal/ Tidak normal*
5. Frenulum Labialis : Normal/ Tidak normal*
6. OHI : Buruk/Sedang/ Baik*
7. Fase gigi – geligi : Sulung/ Bercampur/ Tetap*

C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space : 2 mm
2. Path of Closure : Normal/ Tidak normal
3. TMJ : Normal/ Tidak normal
4. Pola Atrisi : Normal/ Tidak normal
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 3
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

Keterangan : O :Karies gigi  : Hipokalsifikasi  : Belum Erupsi

 : Tumpatan  : PerubahanWarna P : Persistensi
X :Pencabutan * : Fraktur V : Radiks

Keterangan Rontgenogram :
Impaksi :-
Ageneses :-
Gigi kelebihan :-
Benih gigi :-
Lain – lain :-

III. ANALISA STUDY MODEL

1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas : Parabola / Trapesium/ Bentuk V/ Bentuk U
Rh bawah : Parabola / Trapesium/ Bentuk V/ Bentuk U
2. Garis median : Rh atas : Sesuai / Geser
Rh bawah : Sesuai / Geser
3. Overjet : 4 mm - Normal /Tidak Normal*
4. Overbite : 3 mm - Normal /Tidak Normal*
5. Crossbite : Ada / Tidak Ada
6. Scissorsbite : Ada / Tidak Ada
7. Diastema : Ada / Tidak Ada
8. Relasi oklusi : Klas I Angle / Klas II Angle / Klas III Angle
9. Jumlah lebar 4 incisiv RA : 31,5 mm Normal / Tidak Normal
10. Malposisi gigi individual :
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 4
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

Gigi Rh Atas : Gigi Rh Bawah :

11 Labioversi 42 Linguoversi
22 Labioversi

11. Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :

a. Incisivus : Neutroklusi / Protrusif/ Distoklusi / Mesioklusi / Edge to Edge/
Deep
bite / Open bite *
b. Caninus Kanan : Neutroklusi / Distoklusi / Mesioklusi / Edge to Edge/ Deep bite /
Open bite-*
c. Caninus Kiri : Neutroklusi /Distoklusi /Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite *
d. Molar Kanan : Neutroklusi / Distoklusi /Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite *
e. Molar Kiri : Neutroklusi / Distoklusi /Mesioklusi / Edge to Edge / Deep bite /
Open bite-*

12. Pada model (model discrepansy):

Perhitungan ukuran gigi
Rahang Atas
Regio 1 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 2 N
11 = 8 mm N Insisiv sentral = 8-10 mm 21 = 9 mm N
12 = 7 mm N insisiv lateral = 6-8 mm 22 = 7,5 mm N
13 = 8 mm >N caninus = 7 mm 23 = 8 mm >N
14 = 7 mm N premolar pertama = 7 mm 24 = 7 mm N
15 = 7 mm N premolar kedua =7 mm 25 = 6,5 mm <N

Total: 37 mm Total: 38 mm
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 5
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

Rahang Bawah
Regio 3 N Ukuran yg normal (Rahardjo, 2009) Regio 4 N
31 = 5,5 mm >N Insisiv sentral = 5 mm 41 = 5,5 mm >N
32 = 5,5 mm >N insisiv lateral = 5 mm 42 = 6 mm >N
33 = 6,5 mm >N caninus = 6 mm 43 = 7 mm >N
34 = 7 mm >N premolar pertama = 6 mm 44 = 7 mm >N
35 = 7 mm >N premolar kedua = 6 mm 45 = 7 mm >N

Total: 31,5 mm Total: 32,5 mm

Regio 1 Regio 2

Rahang atas
Ruang yang tersedia regio 1 = 37 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 1 = 37 mm
Diskrepansi regio 1 = 0 mm
Regio kanan memiliki cukup ruang

Ruang yang tersedia regio 2 = 38 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 2 = 38 mm
Diskrepansi regio 2 = 0 mm
Regio kiri memiliki cukup ruang
(Rahang atas tidak kekurangan ruang)

Regio 3 Regio 4
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 6
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

Rahang bawah
Ruang yang tersedia regio 3 = 31,5 mm
Ruang yang dibutuhkan regio 3 = 31,5 mm
Diskrepansi regio 3 = 0 mm
Regio kiri memiliki cukup ruang

Ruang yang tersedia regio 4 = 31 mm

Ruang yang dibutuhkan regio 4 = 32,5 mm
Diskrepansi regio 4 = -1,5 mm
Regio kanan kekurangan ruang 1,5 mm
(Rahang bawah kekurangan ruang 1,5 mm)

IV ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI

Letak salah benih gigi : gigi 11 dan 22

Persistensi gigi sulung : gigi 82

Analisa Malposisi Gigi Individual :

Rahang Atas :

- 11 labioversi  Gigi 11 yang akan erupsi memiliki letak salah benih, sehingga gigi
erupsi lebih ke labial
- 22 labioversi  Gigi 22 yang akan erupsi memiliki letak salah benih, sehingga gigi
erupsi lebih ke labial

Rahang Bawah :

- 42 linguoversi  Persistensi gigi desidui menyebabkan gigi permanen yang akan erupsi
mencari ruang sehingga letaknya lebih ke lingual
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 7
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

13. Analisa Lengkung Rahang dan Gigi

Metode Pont :
Jumlah lebar 4 incisivi RA = 31,5 mm
Indeks Pont = jarak P1-P1 = ∑I x 100
80
= 31,5 x 100 = 39,37 mm
80
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 39,37 mm, pada pasien jarak P1-P1 adalah
35 mm maka dapat diambil kesimpulan bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami
kontraksi sebanyak 4,37 mm di daerah premolar. Kontraksi < 5 mm termasuk kategori
ringan.
Indeks Pont = jarak M1-M1 = ∑I x 100
64
= 31,5 x 100 = 49,21 mm
64
Dari hasil pengukuran didapatkan lebar = 49,21 mm, pada pasien jarak M1-M1
adalah 43 mm, maka dapat diambil kesimpulan bahwa lengkung gigi rahang atas mengalami
kontraksi sebanyak 6,21 mm di daerah molar. Kontraksi 5-10 mm termasuk kategori sedang.

V. DIAGNOSA
Maloklusi Kelas I Angle disertai crowding gigi anterior rahang atas dan rahang bawah.

VI. MACAM PERAWATAN

Perawatan menggunakan piranti orthodontik lepasan pada rahang atas dan rahang bawah.

VII. RENCANA PERAWATAN

1. Tahap I : Persiapan Rongga Mulut
- Rongga mulut harus dalam keadaan sehat dan bersih, sehingga dilakukan :
Pemberian Dental Health Education untuk meningkatkan derajat kebersihan rongga
mulut.
2. Tahap II : Koreksi malposisi gigi individual
a. Rahang Atas
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 8
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

1) Retraksi gigi 11 dan 22 ke arah palatal menggunakan busur labial tipe medium
dengan kawat 0,7 mm.
2) Komponen retentive pada rahang atas berupa pemberian klamer adam (0,7 mm) pada
gigi 16, 26.
3) Setelah perawatan dengan plat aktif selesai, dilakukan pemasangan retainer jenis
Hawley untuk mencegah relaps.
b. Rahang Bawah
1) Pencarian ruang 1,5 mm dengan protraksi gigi 42 ke arah labial menggunakan
Kantilever ganda.
2) Komponen retentif pada rahang bawah berupa pemberian klamer adam (0,7 mm)
pada gigi 36 dan 46.
3) Setelah perawatan dengan plat aktif selesai, dilakukan pemasangan retainer jenis
Hawley untuk mencegah relaps.

VIII. DESAIN ALAT

Rahang Atas
3

Keterangan : 11 labioversi, 22
labioversi

1. Plat akrilik
2 2. Klamer adam 0,7 mm pada gigi
16 dan 26
3. Busur labial 0,7 mm tipe
medium dari gigi 34 ke 44

Rahang bawah
1

Keterangan : 42 linguoversi

1. Plat akrilik
2. Klamer adam 0,7 mm pada gigi
16 dan 26
3. Kantilever ganda 0,6 mm pada
gigi 42
4. Busur labial 0,7 mm tipe medium
dari gigi 34 ke 44
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 9
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

4
3

Dhya Aurellia Salsabila

Karno

22 tahun

Op : Gina Maulida
Riani Al-Syams
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 10
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

AKTIVASI 1 (Rabu, 19 Januari 2022)

 Rahang Atas

Sebelum Sesudah

 Rahang Bawah

Sebelum Sesudah
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 11
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams

LEMBAR PERAWATAN

PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

Hari Paraf Keterangan
Pekerjaan
Tanggal Instruktur (Diisi Oleh Instruktur)
Indikasi Pasien dan Penulisan Kartu
Status
Mencetak Model Studi
Analisis Kasus/Diagnosa/Rencana
Perawatan
Pembuatan Laporan Pemeriksaan dan
Rencana Perawatan
Mencetak Model Kerja
Pembuatan Peranti Alat
Insersi Alat
Kontrol 1
Kontrol 2
Kontrol 3
 Nama pasien : Dhya Aurellia Salsabila Karno 12
Nama dokter gigi muda : Gina Maulida Riani Al-Syams