Nama pasien : Sawaludin 1

Nama coass : Nor Diane Razibi

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

KARTU STATUS ORTODONSIA

NO. Kartu :
Nama Operator : Nor Diane Razibi
NIM : 1731111320041
Instruktur : drg. Diana Wibowo Sp.Ort

I. ANAMNESA
1. Nama Pasien : Sawaludin
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : Pelajar
4. Tempat, Tanggal Lahir/Umur : Banjarmasin, 9 Juli 2004/11 tahun
5. Alamat Pasien, No Hp :Jl. Kelayan B gg. Kurnia no.94 rt.03 rw.01 Banjarmasin
6. Nama Orang Tua : Misran/Safiah
7. Pekerjaan Orang Tua : Swasta
8. Suku / Bangsa : Banjar
9. Alamat Orang Tua, No Hp : Jl. Kelayan B gg. Kurnia no.94 rt.03 rw.01 Banjarmasin
082155365721
10. Keluhan Utama Pasien : Pasien datang dengan keluhan gigi berjejal.
Pasien ingin giginya dirapikan
11. Riwayat Kesehatan Gigi : Tidak ada
Macam perawatan gigi: Tidak Ada
12. Riwayat Kesehtan Umum
a. TB/BB : 145 cm/36 kg
b. Trauma : Tidak ada
c. Operasi : Tidak ada
d. Alergi : Tidak ada
e. Kebiasaan buruk : Tidak ada
f. Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
 Nama pasien : Sawaludin 2
Nama coass : Nor Diane Razibi

II. PEMERIKSAAN KLINIS

A. EXTRA ORAL
1. Tipe Profil Muka : Lurus
2. Tipe Muka : Ovoid
3. Tipe Kepala : Mesosefali
4. Bentuk Muka / Kepala : Simetris
5. Tonus Otot Bibir Atas : Normal
6. Tonus Otot Bibir Bawah : Normal

B. INTRA ORAL
1. Mukosa Mulut : Normal: Linea Alba Bukalis Tidak ada
2. Lidah : Normal: Coated Tongue, Crenated Tongue,Fissure Tongue
3. Palatum : Sedang
4. Tonsil : Normal
5. Frenulum Labialis : Rendah
6. OHI : Sedang
7. Fase gigi – geligi : Bercampur

C. ANALISA FUNGSIONAL
1. Freeway Space : 2 mm
2. Path of Closure : Normal
3. TMJ : Normal
4. Pola Atrisi : Normal

D. PEMERIKSAAN GIGI GELIGI

 Nama pasien : Sawaludin 3
Nama coass : Nor Diane Razibi

Keterangan : O : Karies gigi  : Hipokalsifikasi  : Belum Erupsi

 : Tumpatan  : Perubahan Warna P : Persistensi
X : Pencabutan * : Fraktur V : Radiks
Keterangan Rontgenogram :
Impaksi : Ada
Agenesis :-
Gigi kelebihan :-
Benih gigi : Ada
Lain – lain :-

III. ANALISA STUDY MODEL

1. Bentuk lengkung gigi : Rh atas : Parabola
Rh bawah :U
2. Garis median : Rh atas : Sesuai
Rh bawah : Sesuai
3. Over jet : 3 mm (Normal)
4. Overbite : 4 mm (Normal)
5. Crossbite : Tidak Ada
6. Edge to edge : Tidak ada
7. Diastema : Ada ( 13,23,33,43)
8. Relasi oklusi : Klas I Angle
9. Jumlah lebar 4 incisivi RA : 33,5 mm: Normal (Normal: 28 mm-36 mm)
10. Malposisi gigi individual :
Gigi Rh Atas: Gigi Rh Bawah:
11 mesio palate versi 31 Mesio linguo versi
21 mesio Palato versi 32 Mesio linguo versi
33 Disto linguo versi
42 Mesio linguo versi
43 Disto linguo versi

11. Relasi geligi rahang atas terhadap geligi rahang bawah :

a. Incisivus : Neutroklusi
b. Caninus Kanan : Neutroklusi
 Nama pasien : Sawaludin 4
Nama coass : Nor Diane Razibi

c. Caninus Kiri : Neutroklusi

d. Molar Kanan : Neutroklusi
e. Molar Kiri : Neutroklusi

12. Diskrepansi pada model :

Rahang atas:

Ruang yang tersedia = 125 mm

Ruang yang dibutuhkan = 105 mm
Diskrepansi regio = 2 mm
(Rahang atas kelebihan ruang 2 mm)

Rahang bawah:

Ruang yang tersedia = 93 mm

Ruang yang dibutuhkan = 93 mm
Diskrepansi = 0 mm
Tidak ada kekurangan ruang
 Nama pasien : Sawaludin 5
Nama coass : Nor Diane Razibi

IV. ANALISA ETIOLOGI MALOKLUSI

Faktor keturunan

V. DIAGNOSA
Maloklusi Kelas I Angle disertai crowding anterior.

VI. MACAM PERAWATAN

Perawatan aktif menggunakan plat aktif rahang atas dan plat aktif rahang bawah

VII. RENCANA PERAWATAN

Rahang atas:
1. Protraksi mesial gigi 11 menggunakan simple spring ke arah labial sebanyak 1
mm. Protraksi mesial gigi 21 menggunakan simple spring ke arah labial sebanyak
1 mm.
2. Setelah perawatan dengan plat aktif selesai, dilakukan pemasangan retainer jenis
Hawley untuk mencegah relaps.

Rahang bawah:
1. Protraksi mesial gigi 31 menggunakan simple spring ke arah labial sabanyak 0,5
mm. Protraksi mesial gigi 32 menggunakan simle spring ke arah labial sebanyak
1 mm. Protraksi mesial gigi 42 menggunakan simple spring ke arah labial
sebanyak 0,5 mm.
2. Protraksi distal gigi 33 menggunakan kantilever ganda ke arah labial sebnyak
0,5 mm. Protraksi distal gigi 43 menggunakan kantilever ganda kearah labial
sebanyak 0,5 mm.
3. Setelah perawatan dengan plat aktif selesai, dilakukan pemasangan retainer jenis
Hawley untuk mencegah relaps.
 Nama pasien : Sawaludin 6
Nama coass : Nor Diane Razibi

VIII. DESAIN ALAT

Rahang Atas
4 3
4

Keterangan :
1. Plat Akrilik
2. Klamer Adam (0,8 mm)
2 2 3. Busur Labial (0,7 mm)
4. Simple Spring (0,5 mm) gigi 11, 21

Rahang Bawah

1 Keterangan :
1. Plat Akrilik
2. Busur Labial (0,7 mm)
3. Simple Spring (0,5 mm) gigi 31, 32, 42
4 4 4. Klamer Adam (0,7 mm)
5. Cantilever Ganda (0,6 mm) gigi 33, 43

5
2
5
3
3 3
 Nama pasien : Sawaludin 7
Nama coass : Nor Diane Razibi

SAWALUDIN
11 TAHUN
PELAJAR