RESUME KLINIS

ANAMNESIS

( Hari/Tanggal : Senin, 14 September 2020)

Keluhan Utama (CC) :

Pasien mengeluhkan gigi berlubang kalau makan sering terselip.

Riwayat Perjalanan Penyakit (PI) :

Pasien mengeluhkan gigi berlubang kanan atas belakang. Keluhan sudah dirasakan sejak 2 tahun
yang lalu dan terasa sakit ketika makan makanan panas atau dingin, rasa sakitnya hilang ketika
pasien menggosok gigi. Pasien belum pernah meminum obat untuk menghilangkan keluhan dan
belum pernah datang ke dokter gigi untuk konsultasi terkait dengan keluhan ini.

Riwayat Kesehatan Umum (PMH) :

Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Pasien memiliki alergi makanan udang.
Pasien tidak merasa mengalami penyakit sistemik apapun. Pasien tidak pernah pingsan, tidak
sering merasa pusing dan lemas, tidak merasa proses pengeringan luka lama, tidak sering merasa
haus, dan tidak sering merasa ingin buang air kecil saat malam hari, tetapi pasien sering merasa
sakit pada bagian perutnya yang rasanya seperti ditusuk. Nyeri ini biasanya terasa saat pasien
telat makan.

Riwayat Kesehatan Mulut (PDH) :

Pasien pernah melakukan pencabutan ketika masih SD dan penambalan gigi, tetapi pasien lupa
gigi yang sebelah mana.

Riwayat Kesehatan Keluarga (FH) :

Orangtua dan saudara pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit, tetapi bapak dari pasien
mengalami penyakit gula darah. Orangtua dan saudara pasien tidak pernah melakukan perawatan
gigi dan tidak pernah mengeluhkan sakit gigi serupa.

Riwayat Kehidupan Pribadi / Sosial (SH) :

Pasien tinggal di kos dengan lingkungan yang bersih dan terjaga. Pasien menyikat gigi sebanyak
dua kali sehari, jika ingat. Pasien tidak memiliki kebiasaan minum teh maupun kopi dan tidak
memiliki kebiasaan minum minuman keras maupun obat-obatan terlarang.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum Kesehatan Penderita :
Jasmani : Tidak ada kelainan
Mental : Kooperatif
Vital Sign :
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg : Normal / Hipertensi / Hipotensi
Nadi : 90 x/ menit
Pernafasan : 18 x/ menit
Suhu : 37,5 0C
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm

Kesehatan Umum Berdasarkan Sistem Tubuh :

Ada Kelainan Tidak Ada Kelainan
Sistem Endokrin √
Sistem Gastrointestinal √
Sistem Hematopoetik √
Sistem Kardiovaskuler √
Sistem Muskuloskeletal √
Sistem Neurologik √
Sistem Respirasi √
Sistem Urogenital √

Pemeriksaan Ekstra Oral :

Berikan tanda (√) sesuai keadaan (kepala/muka, kulit, mata, hidung, bibir, telinga, muskulus
skeletal, sistem pengunyahan, kelenjar ludah dan limfe).

Fasial Neuromuskular Kelenjar Kelenjar Tulang TMJ

Ludah Limfe Rahang
Deformitas - - - - - -
Nyeri - - - - - -
Tumor - - - - - -
Gangguan - - - - - -
Fungsi

a. Bentuk Muka
Persegi √ Simetris
√ Lancip Asimetris
Lonjong

b. Profil
Lurus √ Cembung Cekung

c. Bibir
Tebal √ Sedang Tipis

Deskripsi lesi/kelainan yang ditemukan :

(berikan ciri-ciri dan letak lesi serta differential diagnosis)
Lesi tampak sebagai garis berwarna putih yang lebih menonjol dibandingkan sekitarnya, terletak
di sepanjang garis oklusi pada mukosa bukal pipi kanan maupun kiri.
Diagnosis: karies dentin.
DD: Abrasi, atrisi, erosi, abfraksi.

Pemeriksaan Intra Oral :

Mukosa Bibir : Tidak ada kelainan
Mukosa Pipi : Terlihat adanya garis putih pada mukosa pipi kanan dan kiri
Dasar Mulut : Tidak ada kelainan
Gingiva : Tidak ada kelainan
Orofaring : Tidak ada kelainan
Oklusi : Normal bite / Cross bite / Steep bite
Torus palatinus : v ada tinggi v normal rendah
tidak ada
Torus Mandibula : Tidak ada / Sisi kiri / Sisi kanan / Kedua sisi

Bentuk palatum : √ U tinggi √ normal rendah

V tinggi normal rendah

Frenulum labialis RA : tinggi √ sedang rendah
Frenulum labialis RB : tinggi √ sedang rendah
Frenulum ligualis : tinggi √ sedang rendah
Frenulum bukalis RA : tinggi √ sedang rendah
Frenulum bukalis RB : tinggi √ sedang rendah
Lidah
Ukuran : makroglosi √ normal mikroglosi
Aktivitas : aktif √ normal pasif
Alveolus
Rahang atas: : tinggi √ sedang rendah
Rahang bawah : tinggi √ sedang rendah

Supernumerary Teeth : Tidak ada / Ada : ..........................................

Diastema : Tidak ada / Ada : ..........................................
Gigi Anomali : Tidak ada / Ada : ..........................................
Gigi Tiruan : Tidak ada / Ada : ..........................................
Oral Hygiene :2 Baik / Sedang / Buruk
Lain - lain :-
 PETA JARINGAN LUNAK

Hasil Pemeriksaan Jaringan Lunak ( Deskripsi Lesi beserta Differential Diagnosis ) :

 Pada 36 dan 37 ditemukan adanya lesi yang tampak sebagai pembengkakan tulang berupa
lobul pada midline palatum durum dan berwarna sama dengan mukosa rongga mulut sekitar,
yaitu merah muda.
Diagnosis: Torus palatinus
DD: Eksostosis.

ODONTOGRAM

Keadaan gigi
Jumlah : 31 Gigi RA : 15 Gigi RB: 16 Gigi
Warna : Putih kebiruan (Normal)
Bentuk : Tidak ada kelainan
Oklusi : Normal bite
PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK/LABORATORIUM
(Tuliskan rencana dan hasil pemeriksaan penunjang diagnostik yang akan dan telah dilakukan)
Diperlukan adanya pemeriksaan penunjang, yaitu pemeriksaan radiografi panoramik,
pemeriksaan gula darah.
 ( Hari /Tanggal : Rabu, 16 September 2020 )
ELEMEN RINGKASAN DIAGNOSIS / KODE RENCANA PERAWATAN
HASIL DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (BERDASAR PRIORITAS)
PEMERIKSAAN DIAGNOSIS (ICD-10)
11 Terdapat crown Crown fracture. S02.5 Mahkota jaket porselen.
fracture pada 1/2
incisal.

16 Terdapat kavitas Karies dentin K02.1 Restorasi direk resin

kedalaman dentin komposit kelas III.
pada oklusal.
Sondasi (+)
Perkusi (-)
Palpasi (-)
CE (+)

Tandatangan Pembimbing Tandatangan Operator

(...........................................) (..................................…..)
drg. Fatla Nur’aini
 HARI/
NO TANGGAL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PERAWATAN

1. Rabu, 16 Pasien datang dengan Terdapat kavitas Karies dentin Restorasi direk
keluhan gigi berlubang
September sedalam dentin pada giig 16, resin komposit
kalau makan sering
2020 terselip. Pasien tidak pada oklusal crown fracture kelas III gigi 16,
pernah meminum
gigi 16 1/2 incisal Mahkota jaket
obat-obatan maupun
konsul ke dokter gigi Terdapat crown pada gigi 11. porselen untuk
terkait dengan keluhan
fracture 1/2 restorasi crown
ini, tetapi pasien pernah
melakukan perawatan incisal pada gigi fracture gigi 11.
gigi sebelumnya, yaitu
11. DHE: edukasi
pencabutan gigi (saat
SD) dan penambalan Terdapat pasien tentang cara
gigi. Pasien merasa tidak
penambalan menggosok gigi,
memiliki alergi maupun
penyakit sistemik. komposit pada pemilihan sikat gigi
oklusal gigi 46 dan pastanya.
dan juga fissure Edukasi pasien
sealant pada untuk pengaturan
gigi 37 dan 47. diet.
OHI: 2
TANGGAL ELEMEN DIAGNOSIS PERAWATAN OPERATOR PEMBIMBING
 Pelaksana Tindakan : drg. Fatla Nur’aini
Pemberi Informasi : drg. Fatla Nur’aini Penerima Informasi : Aufia Herawati

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF

1. Diagnosis kerja / Diagnosis kerja: Karies dentin kelas II pada gigi 16, crown
fracture 1/2 incisal pada gigi 11
Diagnosis banding Diagnosis banding: Abrasi, atrisi, erosi, abfraksi.

2. Dasar diagnosis - Anamnesis

- Pemeriksaan klinis

- Pemeriksaan penunjang; radiografi panoramik dan gula

darah

3. Tindakan medis - Restorasi direk resin komposit kelas II pada gigi 16.

- Mahkota jaket porselen pada gigi 11.

4. Indikasi tindakan - Adanya karies dengan kedalaman dentin pada gigi 16

.
- Adanya fraktur pada mahkota gigi 11.

5. Tujuan - Mencegah penyebaran karies pada pulpa gigi 16

.
- Mendapatkan kembali keestetisan gigi 11 dan memulihkan
fungsi fonetik.

6. Tata cara Restorasi direk resin komposit kelas III :

- Anestesi lokal (bila perlu)
- isolasi daerah kerj dengn menggunakan rubber dam
- Preparasi kavitas
- Isolasi daerah kerja dengan menggunakan cotton roll,
sebelumnya kavitas telah dibersihkan dan dikeringkan
- Penempatan lining, aplikasi dentin conditioning dengan
cairan glass ionomer yang diencerkan, aplikasikan pada
 kavitas selama 10-15 detik. Bersihkan kavitas dan keringkan.
Manipulasi glass ionomer.
- Setelah pembuangan substansi karies, bur diamond bulat
yang besar digunakan untuk membuat permukaan resin
komposit yang tertinggal dan enamel bagian pinggir menjadi
kasar.
- Pemberian pelapik kalsium hidroksida di atas dentin.
- Etsa asam
- Penempatan bahan bonding
- Penempatan restorasi dan penyelesaian
- Rapikan tepi-tepi kavitas, cek gigitan dengan gigi antagonis
menggunakanarticulating paper
- Di bagian oklusal dapat di bantu dengan celluloid strip atau
tekan dengan jari menggunakan sarung tangan
- Poles.

Mahkota jaket porselen:

- Preparasi mahkota jaket
- Pencetakan model kerja dengan hydrophilic polysiloxane
impression material dan vinyl polysiloxane impression
material
- Sementasi mahkota jaket porselen dengan semen resin
- Pemeriksaan warna, kontur, embrasur, kerapatan tepi,
oklusi, dan kontak proksimal.

7. Resiko tindakan

8. Komplikasi tindakan - OHI buruk apabila tidak merawat kesehatan gigi dan mulut
secara teratur.
- Timbulnya karies sekunder pada gigi 16.

9. Prognosis Sanam.

10. Resiko bila tidak - OHI semakin buruk.

dilakukan tindakan - Karies akan menyebar lebih dalam lagi dan menyebabkan
gigi 16 non vital.
- Kurangnya keestetisan gigi 11.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.
Tanda tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang
saya beri paraf di kolom sebelah kanannya dan telah memahami.
Tanda tangan
 PERSETUJUAN UPAYA TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aufia Herawati
Umur / Kelamin : 22 tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : Penumping
No.ID / KTP : 0123456789
setelah mendapat informasi dengan jelas, dapat memahami dan menerima upaya tindakan medis yang
akan dilakukan, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul sesuai dengan formulir pemberian
informasi yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan formulir ini, maka dengan
sesungguhnya saya memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan tindakan medis berupa penambalan dengan resin komposit pada gigi geraham kanan atas
dan pemasangan mahkota jaket porselen pada gigi incisivus sentralis kanan rahang atas terhadap : diri
saya sendiri / Anak / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Wali saya :
Nama lengkap : Aufia Herawati
Umur / Kelamin : 22 tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : Penumping
Dirawat di : 0123456789
Saya menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan upaya
tindakan medis sangat tergantung atas kehendak Tuhan Yang Maha Esa.

Surakarta, 21 September 2020

Yang memberikan informasi Yang menyatakan persetujuan

Dokter

(..............................................) (..............................................)
Aufia Herawati
drg. Fatla Nur’aini

Saksi dari .............................. Saksi dari keluarga

(..............................................) (..............................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap
 PENOLAKAN UPAYA TINDAKAN MEDIS

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aufia Herawati
Umur / Kelamin : 22 tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : Penumping
No.ID / KTP : 0123456789
dengan ini menyatakan
PENOLAKAN
untuk dilakukan tindakan medis berupa penambalan dengan resin komposit pada gigi geraham kanan
atas dan pemasangan mahkota jaket porselen pada gigi incisivus sentralis kanan rahang atas terhadap :
diri saya sendiri / Anak / Suami / Istri / Ayah / Ibu / Wali saya :
Nama lengkap : Aufia Herawati
Umur / Kelamin : 22 tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : Penumping
Dirawat di : 0123456789
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
a. telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan upaya tindakan medis yang dianjurkan
oleh dokter
b. telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. tetap menolak untuk dilakukan upaya tindakan medis yang dianjurkan dokter.

Surakarta, 21 September 2020

Yang memberikan informasi Yang menyatakan persetujuan

Dokter

(...........................................) (..............................................)
drg. Fatla Nur’aini Aufia Herawati

Saksi dari .............................. Saksi dari keluarga

(..............................................) (..............................................)