Pemantauan Hemodinamik

Antonius H. Pudjiadi
 Daftar Isi

✦ Tujuan pemantauan hemodinamik

✦ Dasar fisiologi

✦ Gambaran klinis renjatan

✦ Metode pemantauan

✦ Tatalaksana hemodinamik
 Tujuan

✦ Menjamin perfusi

✦ Deteksi dini gangguan perfusi

✦ Titrasi tatalaksana hemodinamik

 Oxygen

Delivery
DO2 = CO x CaO2

SV x HR 1,34 x Sat x Hb + 0,003 x PaO2

Preload Afterload

Kontraktilitas
 Renjatan hipovolemik
↓
Preload
Renjatan distributif
↓
Renjatan SVR
kardiogenik
↓ Tekanan
Inotropik Isi sekuncup
darah

Curah jantung

Afterload Laju jantung

↑ ↑
Renjatan obstruktif Aritmia
Hb DO2
↑
Anemia

Gagal napas→ SpO2

 Oxygen

Consumption

Remaining

Oxygen
Oxygen

Delivery
= Consumed
+ Oxygen to

Heart

Uptake
O2 Content

by Tissues in Central Vein

 Oxygen

Consumption

Remaining

Oxygen
Oxygen

Delivery
= Consumed
+ Oxygen to

Heart

Uptake

CO x CaO2 CO x CvcO2
by Tissues
 Titik Kritis

DO2

Titik Kritis DO2

ScvO2
VO2

O2ER

Laktat

DO2
 Mutiara

Bernas

✦ Tidak ada nilai normal absolut

✦ Semua dalam keseimbangan

✦ Penilaian hemodinamik hanya dapat disimpulkan:

✦ Mencukupi kebutuhan metabolik, atau

✦ Tidak mencukupi kebutuhan metabolik

 Gambaran

Klinis
Renjatan Terkompensasi

✦ Takikardi

✦ Nadi perifer < nadi sentral

✦ Waktu pengisian kapiler lambat

✦ Akral dingin

✦ Tekanan darah normal

 Gambaran

Klinis
Renjatan Tidak Terkompensasi

✦ Penurunan kesadaran

✦ Nadi sentral lemah

✦ Takipnu

✦ Hipotensi

✦ Asidosis metabolik

✦ Produksi urine menurun

 Hipotensi

Usia P5 Sistolik

0-2 bulan < 60 mmHg

1-12 bulan < 70 mmHg

1-10 tahun <70 +(2 x usia dalam tahun)

≽10 tahun <90 mmHg

Jenis Syok Penyebab
Hipovolemik Perdarahan

Luka bakar

Diare

Keto-asidosis diabetikum

Kardiogenik Miokarditis

Kardiomiopati

Distributif Anafilaksis

Neurogenik

Obstruktif Pneumotoraks

Tamponade jantung

Penyakit jantung bawaan

 Kehilangan

Cairan

Intravaskular

Frekuensi Jantung
Capillary refill time
Tekanan Darah

-20 mL/kg -40 mL/kg -60 mL/kg

 Renjatan

Hipovolemik

✦ Takikardi

✦ Nadi perifer < nadi sentral

✦ Waktu pengisian kapiler lambat

✦ Akral dingin

✦ Tanda kehilangan cairan: perdarahan, diare/muntah,

luka bakar, diabetik keto-asidosis, diabetes insipidus,
kebocoran plasma
 Renjatan

Kardiogenik

✦ Takikardi

✦ Nadi perifer kecil

✦ Waktu pengisian kapiler lambat

✦ Akral dingin

✦ Tekanan nadi kecil

✦ Tanda kongesti: ronkhi basah, hepatomegali

 Renjatan

Distributif

✦ Takikardi

✦ Nadi bounding

✦ Waktu pengisian kapiler cepat

✦ Akral hangat

✦ Hipotensi
 Renjatan

Obstruktif
✦ Takikardi

✦ Nadi perifer kecil

✦ Waktu pengisian kapiler lambat

✦ Akral dingin

✦ Tekanan nadi kecil

✦ Gejala penyebab obstruksi: pneumotoraks,

tamponade jantung, penyakit jantung bawaan,
emboli
 Metode

Pemantauan

✦ Ruang Gawat Darurat

‣ Minimal invasif, cepat, sensitif

✦ Ruang Bedah

‣ Invasif, spesifik, akurat, dapat untuk 'titrasi'

✦ ICU

‣ Spesifikasi antara Ruang Gawat Darurat dan

Ruang Bedah
 Isi Sekuncup

Preload Kontraktilitas Afterload

 Preload

✦ Klinis

✦ Foto toraks

✦ Pulse pressure variation & Systolic pressure variation

✦ Inverior vena cava collapsibility

✦ Fluid Challenge

✦ Passive leg rising

 Foto Toraks

✦ Redistribution vaskular

✦ Edema interstitial

✦ Edema alveolar
PPV & SPV
 V Cava

RA

RV

PA
Thorax
 LA
Lung Lung

LV

AO
 100 100

AO AO

130 70
LV LV

-30 +30

Spontaneous PPV
Inferior Vena Cava Dynamics Imaging
 Modified
5-2 Rule
Rule of Weil
Nilai CVP Pemberian Kristaloid

Pantau CVP 10 menit <8 cm H2O 20 mL/kg

<14 cm H2O 10 mL/kg

≥14 cm H2O 5 mL/kg

Selama fluid challenge

>5 cm H2O Stop

(0-9 menit)

Pasca fluid challenge >2, <5 cm H2O Tunggu 10 ment

>2 cm H2O Stop

≤2 cm H2O Teruskan cairan

 Passieve
Leg rising

45º 45º
 Functional
Monitors

✦ Fluid responsiveness

✦ PiCCO
✦ Contractility

✦ USCOM

✦ SV/CO

✦ LIDCO

✦ ICON ✦ Arrythmia

✦ SVR
 Hukum

Starling

Isi Sekuncup

CVP
 EVLW
Phillips-Marik

Curve

Isi Sekuncup

CVP
 Tatalaksana

Hemodinamik
Isi Sekuncup

Kontraktilitas normal
3.3
Cairan ⚬ 70%
l/menit ⚬ Vasodilator Kontraktilitas menurun
⚬
Inotropik Kontraktilitas menurun
⚬
⚬ Cairan

ScvO2
CI

CVP
 Tatalaksana

Hemodinamik
Isi Sekuncup

3.3

⚬
70%
l/menit

⚬ Normal

⚬ Inotropik Gagal jantung

ScvO2
Gagal jantung berat
CI

Afterload
 120 - Systolic Pressure

Aortic Pulse Pressure

Aortic Pressure (mmHg)

100 -

Mean Pressure

80 - Diastolic pressure

Time
 Kecukupan

Pasokan O2

✦ ScvO2

✦ C(a-v)O2

✦ Lactate
 Mutiara Bernas
✦ Pemantauan hemodinamik penting untuk menjamin
perfusi jaringan

✦ Pasokan oksigen merupakan fungsi curah jantung dan

kandungan oksigen darah

✦ Renjatan terjadi bila pasokan oksigen tidak dapat

memenuhi konsumsi tubuh

✦ Pemantauan hemodinamik meliputi pemantauan

preload, kontraktilitas, afterload dan kecukupan osigen
jaringan

✦ Tatalaksana hemodinamik bertujuan mengoptimalkan

fungsi hemodinamik dalam memenuhi kecukupam
oksigen tubuh
 Mutiara Bernas
✦ Tatalasana hemodinamik meliputi

‣ Penggunaan cairan untuk optimalisasi preload

‣ Penggunaan inotropik untuk optimalisasi
kontraktilitas

‣ Penggunaan vasodilator dan vasokonstriktor

untuk optimalisasi afterload
‣ Koreksi hemoglobin dan oksigenasi untuk
memperbaiki kandungan oksigen darah

‣ Menurunkan konsumsi untuk menjaga

keseimbangan pasokan dan komsumsi oksigen
 Mutiara Bernas

✦ Kecukupan pasokan oksigen jaringan dapat

dinilai dari:

‣ Saturasi oksigen vena sentral

‣ Ekstraksi oksigen jaringan

‣ Kadar laktat darah