PedsQL

Pediatric Quality of Life Inventory

(13-18 tahun)
Identitas Anak:
Nama

: Jenis Kelamin: Lk / Pr (lingkari)

Tgl Lahir

: Usia: ..

Orang tua

: .

Tgl Periksa

: .

Keterangan:
Tolong lingkari seberapa besar masalah tersebut pada anda, dalam 1 (satu) bulan terakhir:
0 : jika hal tersebut tidak pernah menjadi permasalahan pada anda
1 : jika hal tersebut hampir tidak pernah menjadi permasalahan pada anda
2 : jika hal tersebut kadang menjadi permasalahan pada anda
3 : jika hal tersebut sering menjadi permasalahan pada anda
4 : jika hal tersebut hampir selalu menjadi permasalahan pada anda
Tidak ada jawaban salah atau benar. Jika anda tidak memahami, silahkan bertanya.
Kesehatan dan Aktivitas

Tidak

Hampir

Kadang

(masalah dengan..)
1. Sulit berjalan lebih dari 1 komplek rumah
2. Berat bagi saya untuk berlari
3. Berat bagi saya ikut olahraga atau senam
4. Sulit mengangkat benda berat
5. Sulit untuk mandi sendiri
6. Sulit melakukan tugas2 di sekitar rumah
7. Saya terluka atau sakit
8. Energinya saya rendah

pernah
0
0
0
0
0
0
0
0

tak pernah
1
1
1
1
1
1
1
1

Sering

Hampir

2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3

selalu
4
4
4
4
4
4
4
4

Perasaan saya (masalah dengan..)

Tidak

Hampir

Kadang

Sering

Hampir

1. Merasa takut atau khawatir

2. Merasa sedih
3. Merasa marah
4. Gangguan tidur
5. Khawatir dengan apa yg akan dialami

pernah
0
0
0
0
0

tak pernah
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

selalu
4
4
4
4
4

Hubungan dengan orang lain

Tidak

Hampir

Kadang

Sering

Hampir

(masalah dengan..)
1. Sulit bersama anak lain dalam waktu lama
2. Anak2 lain tidak mau jadi teman saya
3. Anak2 lain sering mengganggu saya
4. Saya tidak dapat melakukan hal-hal yg

pernah
0
0
0
0

tak pernah
1
1
1
1

2
2
2
2

3
3
3
3

selalu
4
4
4
4

bisa dilakukan anak2 lain seusianya.

5. Sulit bagi saya bermain dg anak2 lain
Sekolah saya

Tidak

Hampir

Kadang

Sering

Hampir

(masalah dengan..)
1. Sulit memperhatikan di kelas
2. Mudah melupakan sesuatu
3. Berat melakukan tugas2 sekolah
4. Tidak sekolah karena merasa tidak sehat
5. Tidak sekolah untuk pergi ke dokter atau RS

pernah
0
0
0
0
0

tak pernah
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

selalu
4
4
4
4
4