Anestesiologi dan Terapi Intensif

FKUB
RS dr Saiful Anwar
Malang
Circulation
Jantung = pompa
Pembuluh darah = pipa
jantung
Darah = isi pipa

pembuluh
darah darah

2
Sirkulasi darah
Cardiac Output = CO = volume darah yang
dipompa jantung satu menit
Stroke Volume = SV = volume darah yang dipompa
jantung 1 x
Heart rate = HR = denyut jantung per menit

 CO = HR x SV

3
 LEFT

RIGHT

CO = HR x SV

4
 Cardiac output

Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return

Venous return = VR = 5 lpm

Cardiac output = CO = 5 lpm

5
 Krisis sirkulasi
Hipovolemia : Shock hipovolemik
perdarahan
muntaber
Gagal jantung / sirkulasi Shock kardiogenik
decomp. cordis
infark miokard luas
Anafilaksis, Cedera spinal, 
Shock distributif
Sepsis
Peridural tamponade, Shock obstruktif
tension pneumothorax

6
Jenis Shock
Hypovolemic:
kehilangan volume darah
Cardiogenic:
gangguan kerja jantung
Obstructive:
gangguan aliran darah
masuk dan keluar jantung
Distributive:
gangguan distribusi darah
di perifer
Shoemaker,1992

7
 Cardiac output 
perdarahan
multi-trauma
diare
peritonitis Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =

pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return 

Masalah pada isi pipa

Rx :
- (hentikan perdarahan)
- posisi shock
- isikan kembali volume yg hilang
2b_Circulation 8
 vasodilatasi Cardiac output 
Anafilaksis
Anestesia SAB/peridural
Anestesia inhalasi
Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =

pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return 

Masalah pada pipa

Rx :
- beri vaso-pressor / constrictor
- isi kembali volume yang “hilang”

9
 Cardiac output 
Decomp cordis
Myocardiopathy
Cardiogenic shock
Jantung
=
Pembuluh pompa
darah =
pipa
Darah
=
isi pipa
Venous return 

Masalah pada pompa

Rx : obat inotropik (+) :
- dopamin/dobutamin, adrenalin
- digitalis
- amrinone

10
 100% NORMAL
Cardiac Output

HIPOTENSI

50% SHOCK

Hipoksia, acidosis

20% CARDIAC ARREST

Anoksia, sel otak mati

11
 Shock = gangguan oksigenasi jaringan / sel

Ventilasi & distribusi

Difusi
udara
Sirkulasi
alveoli
kapiler Sirkulasi
paru
Sirkulasi
arterial
kapiler Difusi
SHOCK jaringan

intra-sel

12
Transport oksigen
CaO2 = arterial oxygen content = Oksigen terikat
Hb + Oksigen larut plasma
CaO2 = (Hb x SaO2 x 1.3) + (pO2 x 0.003)
CO = Cardiac Output

DO2 = delivered oxygen = CaO2 x CO

2b_Circulation 13
Akibat shock
Aliran darah yang membawa oksigen ke
jaringan berkurang
Oksigen di jaringan berkurang, metabolisme
sel menjadi an-aerobik
Terjadi kekurangan ATP di dalam sel
Terjadi dan penimbunan di jaringan
asam laktat
sampah metabolisme,
toksin, radikal bebas dll

2b_Circulation 14
 aerobic
w/ O2
GLUCOSE CO2 + H2O + 38 ATP
ENERGY
AN-aerobic DEBT
wo/ O2

LACTIC ACID + 2 ATP

Lactic acidosis

ENERGY DEBT = OXYGEN DEBT

fatal if > 150 ml/kg
High lactic acid = high O2 debt = high mortality

2b_Circulation 15
TANDA-TANDA
SHOCK
 Tanda klinis shock
Kulit telapak tangan dingin, pucat,
basah
Capillary Refill Time > 2 detik
Nafas cepat
Nadi cepat > 100
Tekanan darah < 90-100 mmHg
Kesadaran  gelisah sampai coma
Pulse pressure menyempit
JVP rendah (vena jugularis eksterna)
Produksi urine < 0.5 ml/kg/jam
Tanda Shock (1)
Gangguan Perfusi Perifer
Raba telapak tangan
Hangat, Kering, Merah : NORMAL
Dingin, Basah, Pucat : SHOCK
Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan

Merah kembali < 2 detik : NORMAL

Merah kembali > 2 detik : SHOCK

Bandingkan dengan tangan pemeriksa

2b_Circulation 18
 SIRKULASI NORMAL
Perfusi perifer  hangat, kering
Warna akral  pink / merah muda
Capillary refil  < 2 detik, bandingkan tangan pemeriksa

Denyut nadi < 100

Tekanan darah > 90-100
Produksi urine 1 ml/kg/jam
Tanda Shock (2)
Gangguan Perfusi Splanchnic
Renal Blood Flow turun

GFR turun, produksi urine turun

Perfusi usus turun

ischemia usus, bacterial translocation (kuman
lumen usus masuk sirkulasi sistemik)

2b_Circulation 20
 Otak dan Jantung
NORMAL

Kulit, otot, ginjal, viscera

normal

Otak dan Jantung

SHOCK

Kulit, otot, ginjal, viscera

Selective ischemia
vasoconstriction

2b_Circulation 21
Tanda Shock (3)
NADI MENINGKAT
raba nadi radialis

nadi < 100 : NORMAL

> 100 : SHOCK

2b_Circulation 22
 Tanda Shock (4)
TEKANAN DARAH MENURUN

Ukur / tensimeter
Sistolik > 100 : NORMAL
< 100 : SHOCK
Raba nadi
Nadi radialis teraba = sistolik  80
Nadi brachialis teraba = sistolik  70
Nadi carotis teraba = sistolik  60

2b_Circulation 23
 Tempat palpasi
arteria

carotis

brachialis

radialis

femoralis

2b_Circulation 24
Shock
• Do you remember how to
60
quickly estimate blood
pressure by pulse?
• If you palpate a pulse, 70
you know SBP is at 80
least this number

90
 Shock ?
Perfusi :
pucat - dingin - basah
cap. refill time lambat (kuku, telapak)
Nadi > 100
Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg

26
27
 infusi sampai
normovolemia

Hb
turun

hentikan
perdarahan

28
Circulation
mengatasi perdarahan

 Hentikan perdarahan
 Posisi shock

 Pasang infus besar x 2

 Ambil sampel darah

 u/ darah donor dan periksa Hb
 Beri infus cairan, 1000 ml cepat

29
 ANGKAT
KEDUA
TUNGKAI

300 - 500 cc darah

dari kaki pindah ke
sirkulasi sentral

30
Mengapa posisi shock,
mengapa tidak langsung pasang infus ?

Kita hidup di Indonesia, bukan di negara 911

dimana 10 menit ambulans datang membawa
infus
Dengan angkat tungkai, darah kembali
mengisi. Vena tangan yang tadinya kolaps
(hilang), jadi terisi lagi, memudahkan
memasang infus
Tungkai bisa tahan tanpa aliran darah untuk
waktu lama. Sementara darah yang ada dipakai
untuk mengaliri otak, jantung, ginjal, usus dll
31
 Menghentikan perdarahan
prioritas utama

Gunakan sarung tangan / lapis plastik

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam

32
Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasa

atau elastic / compression bandage

33
Bebat tekan mengurangi perdarahan

2b_Circulation 34
Darah terus mengalir karena bebat tidak efektif

35
 Menghentikan perdarahan
prioritas utama

 Tekan sumber perdarahan

 Tekankan jari pada arteria

proksimal dari luka

 Bebat tekan pada seluruh

ekstremitas yang luka

 Pasang tampon subfasia

(gauze pack)
 Hindari tourniquet

(tourniquet = usaha terakhir)

36
 1. Vena cubiti, basilica

2. Vena jugularis ext

(posisi kepala-leher
tetap in-line)

3. Vena subclavia

? 4. Vena saphena magna

37
 Tempat punksi
vena

jugularis
subclavia

basilica

vena lengan
lainnya

2b_Circulation 38
Perfusi HKM Perfusi jelek,
nadi < 100 nadi >100, T-sist <100
T-sist > 100 |
| tambah RL lagi
Lambatkan infusi sampai 2-4 x vol. perdarahan

2b_Circulation 39
 Perdarahan & tanda-tandanya
(korban dewasa)

Bleeding < 750 ml 750-1500 ml > 1500 ml

Cap. refill normal memanjang memanjang
Nadi < 100 > 100 > 120
Tek sistolik normal normal menurun
Nafas normal 20-30 > 30-40
Kesadaran normal gelisah / gelisah/coma

“normal” hipotensi shock

40
Manusia dewasa, 60 kg
Estimate Blood Volume (EBV) jumlahnya 70 ml / kg
 60 x 70 = 4200 ml
Kehilangan 15% = 600 ml
Kehilangan 30% = 1200 ml
Kehilangan 50% = 2100 ml
Estimate Blood Loss
Perkiraan Blood Loss
berdasar tanda yg ada
Kehilangan 15% = 600 Tanda shock belum
ml terlihat
Kehilangan 30% = 1200 Tanda shock jelas
ml
terlihat
Kehilangan 50% = 2100
ml Tanda shock berat
 TEHNIK HEMODILUSI
Estimasi BB : ... 60 kg
Estimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 ml
Estimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml

Tsyst 120 100 < 90 < 60-70

Nadi 80 100 > 120 >140 /ttb
Perf hangat pucat dingin basah

-- 15%EBV
NORMO -- 30%EBV
VOLEMIA -- 50%EBV

EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml

Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml
Infusi cairan
 Cairan kristaloid atau koloid
 Kristaloid
 RL, NaCl 0.9%, RA  2-4x EBL
 NaCl 5% atau 7.5%  1/3 - 1/5x EBL

 Koloid
 gelatin  2x EBL
 dextran, HES  1x EBL

2b_Circulation 46
Hasil terapi infusi
Sirkulasi membaik lalu stabil
good response, normovolemia
Sirkulasi membaik lalu merosot lagi
transient response, masih hipovolemia, ada
perdarahan berlanjut
Sirkulasi tidak membaik
no response, masih tetap hipovolemia

2b_Circulation 47
waspada & cari lokasi perdarahan
 Cedera intra-abdominal
 Cedera dada

 Patah tulang panjang

 Patah tulang pinggul /

retroperitoneal
 Luka tusuk / tembus

 Luka kulit kepala

2b_Circulation 48
Jika tidak respon terhadap resusitasi maka re evaluasi
semua komponen tindakan. Dan pertimbangkan
untuk dilakukan surgical resusitasi.
Vasopresor dapat diberikan jika sudah yakin,
resusitasi cairan cukup dan hemodinamik tidak stabil
sambil menunggu surgical resusitasi
Akses Intraosseus Pada Anak
INTRA-OSSEUS
Landmark 1 - 1,5 cm inferior lateral processus tibialis
Tusukan memakai jarum besar 14-16-18G tergantung
usia atau pakai trocar khusus
Tindakan seaseptik mungkin
infus intra-osseus di tibia

Jangan masukkan
Natrium bikarbonat

2b_Circulation 52
Infus intra-osseus
Jalur sementara, setelah berhasil infus vena maka
intra-osseus dicabut
Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk

2b_Circulation 54
?

2b_Circulation 55