Ns. Supriyani, S.

Kep
DI & INB

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Sistem Konduksi

Jantung mempunyai sistem yang automatis dan irama kontraksi yang teratur untuk memberikan
impulse konduksi yang merangsang otot jantung berkontraksi. Kemampuan ini terlokalisasi dalam
jaringan neuromuskuler yang disebut sistem konduksi.

SA Node – Primary center (60- 100 bpm)

AV Node – Secondary center (40-60 bpm)

Bundle Branches

Purkinje Fibers – Tertiary center (30 bpm)

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Indikasi Pemasangan TPM

1. Symptomatic heart block

2. Sick Sinus Syndrom
• Sinus arrest
• Symptomatic sinus bradycardia
3. Pacemaker replacement
Sebagai support ketika generator PPM diganti
4. Sebagai support setelah heart surgery
5. Dan lain-lain:
Overdrive pacing/pemberian ATP untuk menghentikan SVT, VT dan atrial flutter

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Temporary Pacemaker (TPM)

Adalah artificial/alat bantu yang menghasilkan

impuls listrik secara terus menerus dan reguler
ke myocard (dinding jantung) yang
pemasangannya bersifat sementara.

Jenis TPM:
• Eksternal pacemaker
• Endocardial pacemaker
• Pericardial pacemaker
Digunakan dalam keadaan emergency, operasi
jantung, dan penolongan pertama sebelum
pemasangan PPM

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Rate
Jumlah impulse listrik yang dihasilkan oleh generator setiap
menit. (30 – 160 bpm)

Output
Besarnya energi listrik yang dikeluarkan setiap kali
memberi impulse (0.1-20mA)

Sensitivity
Kemampuan pacemaker membaca batas level/ besarnya intrinsik
listrik jantung (amplitudo) dimana generator harus memberi
impulse atau menunda/menghambat (1 -20 mV).

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Anti Tachycardia Pacing

NOTE: Pastikan semua

peralatan defibrilator
tersedia Atur rate atrial (80 –
320 800 bpm)

2. Tekan dan tahan 1. Tekan “Enable”

“Hold to Deliver” Untuk menyalakan
Untuk men-deliver atrial fungsi atrial rapid pacing
rapid pacing

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Entry Site

Subclavia Vein

Vena internal jugular kanan dan vena subclavian lebih Akses femoral dapat menyebabkan leg
banyak digunakan karena mempunyai pathway yang immobilization, serta risiko tinggi infeksi apabila
langsung masuk ke RV penanganannya tidak sempurna

Instalasi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Fungsi Pacemaker

Pacing – memberikan stimulasi melalui impuls listrik ketika detak jantung dibawah
normal
Sensing – memonitor dan mendeteksi apakah ada sinyal intrisik dari jantung

Pacing S e n s i n g Pacing

Instalasi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Cardiac Pacing Overview

Capture - Generator memberi impulse (pacing)
diikuti dengan depolarisasi jantung yang dapat
membuat jantung berkontraksi, yang ditandakan
dengan ‘spike’.
Spike terjadi karena adanya energi listrik artifisial
pacemaker yang sampai ke miocard
Untuk membuat sebuah pacing ‘capture’ diperlukan:
- Jaringan yang sehat
- Kontak endocard yang baik
- Threshold output yang optimal (tidak terlalu
besar/kecil) untuk menghemat baterai

Pacing Spike (capture ventrikel)

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Pengukuran Threshold Output

Jumlah energi minimal yang dibutuhkan generator untuk memberi stimulus listrik (pacing)
yang dihitung dengan satuan mA.

• Tentukan rate 10 bpm diatas HR pasien

• Sensitivity pada posisi demand
• Control output pada posisi 5 mA (99% selalu capture) sehingga lampu NOTE; Jika threshold meningkat
pacing menyala secara bertahap dan mendekati
• Turunkan nilai output sampai gambaran EKG loss capture -> output maksimum → pasang
gambaran capture nilai terakhir adalah ambang output PPM
• Setting output adalah dua kali nilai ambang (threshold)
5 mA 2 mA 1 mA 0.5 mA

loss capture

0.75 mA -> threshold output

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Pengukuran Threshold Sensitivity

Sensitivity merupakan jumlah nilai (threshold) sensing untuk mendeteksi event intracardiac.
Semakin tinggi nilai sensing threshold, maka semakin rendah tingkat sensitifitasnya, dan
sebalikanya.

1. Diberikan 1.5 – 3.0 mV, atau;

2. Menggunakan threshold sensitivity:
• Tentukan rate 10 bpm diatas HR pasien
• Tentukan output 5 mA atau nilai yang sudah diukur
• Lihat lampu sense menyala
• Pertama nilai sensitivity pada 1 mV, kemudian dinaikkan sampai terlihat
lampu pacuan menyala dan gambaran EKG capture, disebut sebagai threshold
sensitivity

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Undersensing -> overpacing
Semakin tinggi setting sensitivity
(tanpa mengukur threshold
sensitivity) akan semakin
asynchronous.

“Eyes Closed”

Oversensing -> Underpacing

Nilai sensitivity terlalu rendah sehingga
dapat mendeteksi noise (T wave, artefak,
aktivitas miocard/sel jantung) dengan
mudah.

“Eyes too Open”

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Masalah dan Troubleshooting

No Output Generator tidak menghasilkan energi/energi yang dihasilkan tidak sampai ke myocard

Hubungan kabel konduktor penghubung Perbaiki sirkuit luar antara generator dan
dengan konduktor kabel penyambung
Mobilisasi elektrod dengan distal Bila belum juga terlihat spike, masukkan
miokard sedikit elektrod lewat sheath -> panggil dokter
Battery failure Ganti baterai

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Masalah dan Troubleshooting

Loss of Capture Tidak terjadinya depolarisasi pada otot jantung ketika impuls listrik dihantarkan pada saat pacing

Only spike, No depolarisation

Naikkan level output sampai capture

Setting output terlalu rendah Ukur threshold output kemudian posisikan nilai output 1.5 –
2 kali threshold output (ambang pacu).
Wire/lead fracture/dislodge/floating Ganti atau reposisi wire/lead

Jaringan myocard semi konduktor Lakukan pengukuran / observasi secara berkala, mis tiap 6
(ischemia/infark) jam / ganti shift

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Masalah dan Troubleshooting

Undersensing Kegagalan generator untuk mendeteksi adanya sinyal intrinsik (terlalu cuek/tidak sensitif) sehingga
pacemaker selalu memberi stimulus sesuai pacing rate
Overpacing

Undersensing

Turunkan level sensitivity sampai terlihat gambaran EKG

synchronize
Setting level sensitivity terlalu tinggi Setting sensitivity 0.5 dari threshold sensitivity

Anjurkan/ ingatkan untuk melakukan pengukuran sensitivity setiap

shift/jaga.
Wire/lead fracture/dislodge/floating Ganti atau reposisi wire/lead

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Generator tidak dapat sensing aktifitas intrinsik sehingga mengakibatkan
kejadian overpacing → jika dibiarkan dapat menyebabkan VF

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Masalah dan Troubleshooting

Oversensing Generator terlalu sensitif sehingga dapat mendeteksi aktifitas listrik dari sumber lain (noise, T wave, dll)
yang dianggap sebagai intrinsik sehingga generator selalu dihambat memberi stimulus

Oversensing

Underpacing

Naikkan level sensitivity sampai batas aman (1.5 – 3 mV)

Setting sensitivity 0.5 dari threshold sensitivity

Setting level sensitivity terlalu rendah
Anjurkan/ ingatkan untuk melakukan pengukuran sensitivity setiap
shift/jaga.
Wire/lead fracture/dislodge/floating Ganti atau reposisi wire/lead

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Permanent Pacemaker (PPM)

PPM adalah alat bantu yang dapat

menghasilkan impulse listrik secara terus
menerus dan reguler. Terdiri dari generator
(sumber listrik) dan lead (penghantar impuls
ke myocard) bersifat menetap (implanted) .

IPG (Implantable Pacemaker Generator)

• Battery
• Circuit
• Header/Connector

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Single Chamber
Pacing

Dual Chamber
Pacing

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Triple Chamber
Pacing

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Lead Implantation

EPICARDIAL ENDOCARDIAL
Surgery Transvenous
Unipolar Uni-/Bipolar
Higher Threshold Lower Threshold

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Komponen Lead Pasif

Aktif
Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 NBG Code

* Untuk single, bisa A atau V, tergantung pemasangan lead saat implant

** Triggering adalah ketika tidak muncul sinyal intrinsik, maka generator
memberikan stimulus (pacing)
*** Inhibiting adalah ketika muncul sinyal intinsik, maka generator menahan
stimulus (no pacing)
**** Tracking, hanya ada di dual chamber.
Rate adaptation hanya ada untuk pacemaker yang memiliki fitur rate adaptive yang
menggunakan accelerometer
Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Mode VVI

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Mode AAI

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Mode DDD

Untuk NBG Code ke-3 pada Dual Chamber berfungsi agar PPM bekerja dengan baik. Algoritma sudah
dipasang sedemikian rupa sehingga meminimalisir kejadian double pacing/double sensing.
Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Recommended Pacemaker Modes

Diagnosis Optimal Alternative Innappropriate

SND AAIR AAI VVI, VDD
AVB DDD VDD AAI, DDI
SND & AVB DDDR, DDIR DDD, DDI AAI, VVI
AF Chronic VVIR VVI AAI
CSS DDI DDD AAI , VDD

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Pre Implantasi Langkah-langkah Implantasi
1. Indikasi
2. Inform consent 1. Disifenksi dan anestesi lokal
3. Puasa minimal 6 jam 2. Persiapan akses vena
4. Informasi pasien: 3. Pemasangan Lead
• Riwayat penyakit dan medikasi pasien
4. Pengukuran intra-operative
• Aktifitas harian pasien
• Efek pemasangan PPM terhadap kualitas hidupnya menggunakan external device
• Risiko dan komplikasi terhadap pemasangan PPM (programmer)
5. Pemberian antibiotik 5. Membuat pocket generator
• Prophylactic antibiotik 6. Penyambungan antara lead ke IPG
- e.g. UNASYN 1.5 gr, 1 jam sebelum tindakan (Implantable Pacemaker Generator)
6. Chest X-ray 7. Pemberian antibiotik di pocket
- morphological anomalies?
8. Pemasangan IPG
7. Ipsilateral peripheral catheter: contrast injection for venous
access 9. Suture
10. Post-op program

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Entry Site

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Anestesi Lokal, Insisi dan Pembuatan Pocket Pacemaker

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Persiapan Akses Vena

Teknik cut down: cephalic vein

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Persiapan Akses Vena

Teknik seldinger: subclavian vein

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Pemasangan Lead

1. Menggunakan panduan fluroskopi untuk memastikan posisi lead sudah tepat, serta untuk
memastikan apakah lead sudah terfiksasi dengan benar atau belum

2. Analisis electrical intra-cardiac (sensing) dan nilai threshold (pacing) menggunakan programmer
(PSA Test)
• Sensing P Wave (atrial): > 2 mV
• Sensing R Wave (ventricular): > 5 mV
• Pacing threshold: ≤ 1.5 V
• Lead impedance: 300 – 3000 Ω

Apabila perhitungan parameter lead sudah selesai, maka lead bisa langsung di-screw/fiksasi ke
myocard jantung.

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Follow Up
Asuhan Keperawatan Pasca
Implantasi
1. Cukup dilakukan di dalam poli jantung
1. Monitor adanya perubahan irama,HR, 2. 1st week: cek luka, cek parameter sensing,
dan adanya disritmia threshold, lead impedance, evaluasi
2. Pemeriksaan X-ray (cek paru, generator symptom
dan lead) 3. 4-7 week: cek patency lead, cek parameter
3. Imobilisasi ektremitas yang terpasang sensing, threshold, lead impedance,
generator evaluasi program dengan symptom
4. Monitor insersi luka dan perhatikan 4. 3-6 moth: patency lead, evaluasi symptom
adanya tanda2 infeksi.
& repogram (final program)
5. Pemberian Antibiotik selama 3 hari
6. Monitor vital sign setiap 15 “ hingga 2 5. 0.5- 1 year: evaluation symptom measure
jam pertama pacemaker
7. Sebelum pulang cek pulse generator
(Program) di Klinik Pacemaker

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Discharge Planning

1. Selalu membawa ID Card pemasangan PPM 5. Edukasi tentang gangguan listrik/medan

apabila bepergian melalui bandara/stasiun magnet
2. Jangan memainkan PPM dengan tangan • Selimut elektrik, microwave, tidak
3. Edukasi tentang perawatan luka mengakibatkan inteferensi
• Jaga area tetap bersih dan kering • Penggunaan telpon selular boleh pada
• Hubungi dokter/RS bila ada demam/menggigil, posisi yang berlawanan dengan generator
sulit mengatur nafas, dan tanda-tanda • Hindari tegangan elektromagnetik yang
kemerahan, basah, berair di lokasi PPM. tinggi (pabrik dan sejenisnya)
• Jangan menekan lokasi sayatan, dan • Hindari pemeriksaan MRI (khusus PPM yang
berpakaian ketat MRI Unsafe/Non MRI)
4. Pembatasan aktifitas lengan yang terpasang
generator
• Dilarang mengangkat beban lebih dari 4,5 kg
• Dilarang mengangkat tangan melebihi bahu
(minimal 6 minggu)
• Hentikan aktivitas bila terlalu lelah.
• Latih aktivitas minimal (jalan)

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Komplikasi Lead Failure pada PPM

1. Kateter Dislodge 1. < 300 ohm: insulation break

Adanya kedutan otot atau • Extracardiac muscle stimulation (twitching)
cekukan → menunjukkan Lead • Oversensing yang berasal dari noise/artefak
berpindah tempat dan • Baterai generator akan cepat habis
menyebabkan stimulasi listrik
dari otot diafragma atau 2. > 3000 ohm: lead fracture, lead dislodgment
interkostal • Tidak ada stimulus
• PPM selalu loss of capture
2. Haematoma • Oversensing yang berasal dari noise/artefak
3. Arrhytmia
4. Perforation -> cardiac tamponade
5. Infection

Harus dilakukan pergantian lead baru

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Lead Failure pada PPM

Subclavian Crush Syndrom Twiddler Syndrom

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Diagnosa Keperawatan

DX1. DX4. Risiko

Ansietas Infeksi
DX3. Risiko
Gangguan
Sirkulasi
DX2. Spontan
Gangguan
Mobilitas
Fisik

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
DX3. Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan

Berisiko mengalami ketidakmampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang
kehidupan.
Kondisi klinis: Bradikardia
Luaran Utama: sirkulasi spontan
Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang adekuat untuk menunjang kehidupan meningkat
Kriteria hasil:
1. Saturasi oksigen meningkat
2. Frekuensi nadi, tekanan darah, dan nafas membaik

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 DX3. Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan
INTERVENSI PENDUKUNG • Terapeutik
Managemen Alat Pacu Jantung Sementara 1. Sediakan inform consent
Mengidentifikasi dan mengelola pompa jantung melalui 2. Siapkan alat pacu jantung yang dipilih
pemasangan dan penggunaan alat pacu jantung sementara 3. Pasang elektroda alat pacu jantung transkutan eksternal
4. Fasilitasi pemasangan alat pacu jantung
TINDAKAN 5. Lakukan rontgen setelah pemasangan alat pacu jantung sementara
• Observasi 6. Analisis kemampuan pompa jantung setelah pemasangan alat pacu
1. Identifikasi pemasangan alat pacu jantung sementara jantung sementara
2. Identifikasi alat pacu jantung yang dibutuhkan • Edukasi
3. Periksa EGG 12 lead jika perlu 1. Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi pemasangan alat pacu
4. Periksa sirkulasi perifer jantung
5. Monitoring disritmia dan respon hemodinamik terhadap 2. Ajarkan tindakan pencegahan gangguan alat pacu jantung
disritmia (pembatasan gerak)
6. Monitoring komplikasi pemasangan alat pacu jantung • Kolaborasi
7. Monitor kegagalan alat pacu jantung Kolaborasi pemeriksaan rontgen dada setelah pemasangan alat
pacu jantung sementara

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
 Kesimpulan
1. Manajemen yang kompeten pada pasien dengan pacu jantung merupakan suatu keterampilan
yang penting bagi perawat yang memberikan perawatan pada pasien kritis dengan penyakit
jantung

2. Manajemen pada pasien dengan pacu jantung membutuhkan familiaritas dengan anatomi dan
fisiologi kardiovaskular normal, defek sistem konduksi, dan interpretasi irama

3. Perawatan pasien dengan alat pacu jantung memerlukan pemantauan status hemodinamik,
mengamati perubahan yang mengindikasikan perlunya modifikasi pada pengaturan alat pacu
jantung.

4. Intervensi perawatan yang dilakukan yaitu perawatan lokasi insersi dan tes threshold setiap shift

Divisi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
Instalasi Pendidikan dan Pelatihan– RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita