ACUTE CORONARY

SINDROME

INKAVIN
 Introduction
❖Penyakit kardiovaskular adalah pembunuh orang
Amerika sejak tahun 1900.
❖Sekitar 1 dari setiap 2,8 kematian disebabkan oleh
penyakit kardiovascular.
❖Pada tahun 2013 dari 10 kasus terbesar, pasien
yang paling banyak datang ke emergensi RS
PJNHK adalah serangan jantung.
ACS ( Acute Coronary
Sindrome ) atau dikenal
dengan istilah Serangan
Jantung Koroner
 Cardiac Emergency
 Acute coronary syndrome
 Acute pulmonary oedema DATA ACS
 Cardiogenic shock 100
80
89 81 88
69 77 71 75
53
60 39 37 42
 Aortic dissection 40
20
23

 Pulmonary embolism MEI 2018 JUNI

2018
JULI
2018
AGUSTUS
2018

UAP NSTEMI STEMI

 Narrow complex tachycardia
 Wide complex tachycardia
 Syncope, bradyarrhythmias,
 Cardiac arrest
Anatomi arteri koroner
 Apa itu ACS ?
Acute Coronary Syndrome ( ACS) adalah istilah yang
digunakan untuk menggambarkan sekelompok gejala yang
dihasilkan dari iskemia miokard akut (aliran darah ke otot
jantung berkurang ), Sindrom koroner akut terdiri dari : ST
Elevasi Miokard Infark ( STEMI ), Non ST Elevasi Miokard
Infark (NSTEMI), dan Unstable Angina Pektoris ( UAP ).
 Bagaimana seseorang bisa dikatakan
serangan jantung / ACS !!

CLASSIFICATI UAP STEMI NSTEMI

ON
1. CHEST PAIN + +/- +/-
2. ECG N/ ST N/
ISCHEMIC ELEVATIO ISCHEMIC
N
3. ENZYMES N N/ INCREASED
INCREASED

WHO: Diagnosis of STEMI (2 terms): typical chest pain,

ECG ST elevation, Improving enzymes
04 April 2015
 Apa itu UAP ?

Keluhan nyeri dada yang biasanya timbul saat

istirahat yang disebabkan oleh menurunnya suplai
darah yang berkurang akibat penyempitan arteri
koroner,tanpa disertai perubahan EKG ST ELEVASI
dan tidak ada kenaikan “ cardiac marker “
 Apa itu STEMI ?

ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah

rusaknya bagian otot jantung akibat
insufisiensi aliran darah koroner oleh proses
degeneratif maupun di pengaruhi oleh
banyak faktor dengan ditandai keluhan
nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan
ST elevasi pada pemeriksaan EKG.

STEMI adalah cermin dari pembuluh darah

koroner tertentu yang tersumbat total
sehingga aliran darahnya benar-benar
terhenti, otot jantung yang dipendarahi
tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati.
 Apa itu NSTEMI ?

Suatu jenis serangan jantung akut yang disebabkan

oleh karena tersumbatnya pembuluh darah koroner
yang tidak total ( parsial ) dan TIDAK terjadi
perubahan ST ELEVASI pada EKG,namun terdapat
peningkatan “ Cardiac Marker “ ( CKMB – Troponin
T)
 Bagaimana cara mengkaji nyeri ?

 Onset : Kapan masalah dimulai, dan apa yang menyebabkannya

 Provocation : Tanyakan apa yang memperberat nyeri. Apakah posisi? Apakah
ketika menarik nafas napas dalam atau berdebar membuatnya lebih buruk?
 Quality : Tanyakan jenis nyeri. Biarkan pasien menjelaskan keluhannya
dengan kata - kata sendiri. Hindari pertanyaan tertutup. Jangan tanyakan
apakah nyeri seperti tertindih, sebaiknya tanyakan seperti apa nyerinya yang
dirasakan. Jika pasien masih kesulitan jelaskan macam - macam nyeri, berat,
tertekan, terbakar, diiris-iris, ditindi benda tumpul,seperti ditusuk.
 Radiation : Tanyakan dimana nyeri dan adakah penjalaran kebagian tubuh
lainnya.
 Severity : Tanyakan pasien tentang skala nyeri dari 0 sampai 10 dan
evaluasi nyeri setelah dilakukan tatalaksana nyeri ( oksigen, nitrogliserin )
 Timing : tanyakan nyeri yang paling lama yang sudah dirasakan pertama
kali timbul. Apakah nyeri hilang timbul atau terus menerus.
 Penyebab lain "Nyeri Dada" di samping ACS
A. Cardiovasculer : B. Non-Cardiovascular :
• Aortic dissection • Pleurisy
• Aortic stenosis • Pneumonia
• Pericarditis • Pneumothorax
• Mitral valve prolapse • Costochondritis
• Mikrovascular angina: • Gastrointestinal
Syndrome X and • Psychiatric
• Cardiomyopati
hypertrophy • Malingering (pura-
• Pulmonary embolism pura)
Dimana saja keluhan nyeri dada dapat dirasakan ?
 2. Perekaman EKG
Apa ciri khas gambaran EKG pada ACS ?

ST
Segment
Isoelectic
 2. Perekaman EKG
Sebaiknya perekaman EKG terdiri dari 17 lead meliputi :
( I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7, V8, V9, V3R,V4R

Complete 12 lead ECG plus V3R, V4R, V7, V8, V9 total

of 17 leads

EKG 12 Lead
Sebaiknya perekaman EKG terdiri dari 17 lead meliputi :
( I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,V7, V8, V9,
V3R,V4R

EKG RV :V3R, V4R dan Posterior : V7, V8, V9

 Tindakan perawat berdasarkan lokasi infark
Type Leads Cara Artery
menentukan lokasi Infark
Potensial Complication Nursing consideration
involved
Septal V1-V2 LCA, LAD Kerusakan di septum, his bundle Kaji adanya gambaran QRS
Kemungkinan terjadi bundle brach blocks yang lebar, ulang EKG
apabila terjadi gangguan
hemodinamik.
Anterior V2-V4 LAD, LCx Kerusakan di bagian dinding anterior Kaji fungsi paru
ventrikel kiri Hati2 pemberian cairan
Disfungsi ventrikel kiri Monitoring ketat irama
Edema Paru jantung
Ventrikular aritmia Monitoring adanya aritmia
Heart Block/BBB
Lateral V5-V6/I,aVL LCX Kerusakan di bagian dinding lateral LV Monitoring fungsi paru
Disfungsi ventrikel kiri

Inferior II, III, aVF RCA Kerusakan dinding inferior ventrikel Monitor gambaran EKG,
kiri,dinding posterior kaji adanya blok jantung
Heart Block atau irama bradikardi

RV II,III,aVF, RCA Dinding ventrikel kanan. Dinding inferior, Hati-hati pemberian NTG
infark V3R,V4R posterior LV atau morphin
Hipotensi,JVP distention with clear lung, Pemberian teraphi cairan
blok jantung
Poserior V7 V8, V9 RCA, LCx Kerusakan dinding posterior Monitor EKG
Disritmia
 3. Pemeriksaan Enzim Jantung
SKA ditegakkan tanpa harus menunggu hasil enzym
WHO: D/STEMI ( 2 hal ): Nyeri dada tipikal,
EKG ST Elevasi, Peningkatan Enzym
Marker enzim Keterangan

Creatinin Kinase • Mulai meningkat pada 3-12 jam

• Peak 24 jam
• kembali normal pada 48-72 jam
• Tidak terlalu spesifik adanya infark miokard

Creatinin Kinase Isoenzyme • Meningkat pada 3-12 jam

• Peak 24 jam
• kembali normal pada 48-72 jam
• Lebih sensitif daripada CK

Troponin • Meningkat pada 3-12 jam setelah terjadinya infark

• Peak 14-48 jam
• Sangat sensitif adanya infark
• Troponin I menggambarkan adanya injuri otot jantung
18
 Bagaimana Penatalaksanaan
Pasien ACS di Emergensi

Penatalaksanaan pasien dengan STEMI mengacu pada panduan dari

American Heart Association

Rumah sakit harus menciptakan tim multidisiplin (meliputi dokter umum, dokter emergency, kardiolog, perawat,
laboran) untuk mengembangkan protocol tertulis berdasarkan guideline dan spesifik institusi untuk triase dan
menangani pasien prehospital di UGD dengan gejala STEMI

04 April 2015
 Chest pain suggestive of ischemia

Immediate assessment within 10 Minutes

Initial labs Emergent History &

and tests care Physical
▪ 12 lead ECG ◼ IV access ◼ Establish
▪ Obtain initial ◼ Cardiac diagnosis
cardiac monitoring ◼ Read ECG
enzymes
▪ electrolytes, cbc ◼ Morphin ◼ Identify
lipids, bun/cr, ◼ Oxygen complications
glucose, coags Assess for
◼ Nitrat ◼
▪ CXR reperfusion
◼ Aspirin

20
 • Istirahatkan pasien
• Oksigen
• Nitrat 5 mg
UAP • Aspilet 120-320 mg kunyah
• Clopidogrel 300 mg
• Heparinisasi
• Rawat Intermediate

• Istirahatkan pasien
• Oksigen
• Nitrat 5 mg
NSTEMI • Aspilet 120-320 mg kunyah
• Clopidogrel 300 mg
• Heparinisasi
• Rawat Intermediate / ICU

• Istirahatkan pasien
• Oksigen
• Nitrat 5 mg
STEMI • Aspilet 120-320 mg kunyah
• Clopidogrel 300 - 600 mg
• Reperfusi
• ICU/ CVCU
 Reperfusion Therapy for Patients with STEMI

*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac
catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and
revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.
 Reperfusion at a PCI-Capable Hospital

Primary PCI in STEMI

04 April 2015
 Primary PCI in STEMI
• Primary PCI harus dilakukan pada pasien dengan STEMI dan
gejala iskemik durasi kurang dari 12 jam.
IA
• Primary PCI harus dilakukan pada pasien dengan STEMI dan
gejala iskemik durasi kurang dari 12 jam 'yang memiliki
kontraindikasi untuk terapi fibrinolitik, terlepas dari waktu tunda
IB dari FMC

• Primary PCI harus dilakukan pada pasien dengan STEMI dan

syok kardiogenik atau HF akut, terlepas dari waktu tunda dari MI
IB onset.

04 April 2015
 Primary PCI in STEMI
• Primary PCI masih dapat dikerjakan pada
pasien dengan STEMI jika ada bukti klinis
dan atau EKG iskemia masih berlangsung
II a antara 12 dan 24 jam setelah onset gejala.

• PCI tidak boleh dilakukan dalam arteri

noninfarct pada saat primery PCI pada
pasien dengan STEMI yang hemodinamik
III B stabil

04 April 2015
 Tindakan keperawatan pada pasien
dengan STEMI Sebelum PCI
3.Primary Percutaneous Coronary Intervention ( PCI )
Persiapan
• Menilai A, B, C Door to Ballon
• Tanda-tanda vital, monitor EKG 60 mnt
• Informed consent
• Lakukan persiapan pasien segera (dosis aspirin ; 320 mg dan
memberikan looding clopidogrel (plafix) 600 mg.
• Koordinasi dengan ruang kateterisasi.
• Menilai kemungkinan komplikasi seperti aritmia, gagal jantung
atau tanda-tanda syock. Kolaborasi segera jika ada tanda-tanda ini.
• Data laboratorium yang lengkap (studi koagulasi, elektrolit, BUN,
kreatinin)
• Cukur rambut kemaluan dan pasang kondom kateter atau foly
kateter.
 Perawatan setelah Primeri PCI
• Pasien dirawat di CVCU
• Kaji tanda-tanda vital, O2 saturasi setiap 15 menit
pada jam pertama
• Pemberian cairan, antikoagulan (kolaborasi)
• Menilai nadi perifer distal luka tusukan (warna,
sensasi, suhu, pengisian kapiler)
• Pantau irama jantung terus menerus dan perubahan
parameter hemodinamik
• Memantau 12 lead EKG perubahan segmen ST
menunjukkan adanya iskemia / injury
• Jelaskan imobilisasi pasien dari sekitar 8 jam
(kateter femoralis) posisi, Tingginan kepala sekitar
30 derajat
• Menilai kateter sheath (perdarahan, hematoma)
Kolaborasi untuk Pencabutan kateter sheath
Reperfusi jika Rumah sakit tidak dapat
melakukan Primery PCI

Therapi Fibrinolytic menjadi

pilihan jika waktu untuk PCI
lebih dari 120 mnt dari FMC
 Therapi Fibrinolitik

Terapi yang ditujukan untuk memperbaiki kembali

aliran pembuluh darah koroner yang disebabkan
oleh thrombus sehingga terjadi perfusi dengan cara
melarutkan thrombus tersebut ( Kathleen Dracup,
1995:)
 Fibrinolytic Therapy When There Is an
Anticipated Delay to Performing Primary PCI
Within 120 Minutes of FMC
• Dengan tidak adanya kontraindikasi, terapi fibrinolitik harus diberikan
kepada pasien dengan STEMI dan timbulnya gejala iskemik dalam 12 jam
sebelumnya ketika diantisipasi bahwa primeri PCI tidak dapat dilakukan
IA dalam waktu 120 menit dari FMC.

• Dengan tidak adanya kontraindikasi dan ketika PCI tidak tersedia, terapi
fibrinolitik wajar untuk pasien dengan STEMI jika ada bukti klinis dan /
atau EKG iskemia berlangsung dalam waktu 12 sampai 24 jam dari onset
IIC gejala dan banyaknya miokardium berisiko atau hemodinamik tidak stabil.

• Terapi fibrinolitik tidak boleh diberikan kepada pasien dengan ST depresi

kecuali bila posterior benar (inferobasal) MI dicurigai atau bila dikaitkan
IIIB dengan ST elevasi di lead aVR.
 Tindakan keperawatan pada pasien
dengan STEMI Sebelum Fibrinolitik
3. Thrombolityc
Persiapan Pemberian Streptokinase:
• Kaji kontraindikasi • 1,5 juta unit dalam 100 ml
• Siapkan Informed D5W atau 0,9% NaCl selama
30-60 menit (100 tetes / menit
consent
mikro-drip)
• monitor EKG
• Dilanjutkan dengan
• Siapkan peralatan pemberian heparin
resusitasi
• Periksa foto toraks

Door to Needle
30 mnt
 Kontraindikasi Terapi
Fibrinolitik pada STEMI
Kontraindikasi absolut
• Setiap riwayat perdarahan intraserebral
• Terdapat lesi vaskular serebral struktural ( malformasi
AV
• Terdapat neoplasma intrakranial ganas ( Primer atau
metastasis )
• Stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali stroke akut dlm 3
jam
• Dicurigai diseksi aorta
• Perdarahan aktif atau diatesis berdarah kecuali means
• Trauma muka atau kepala tertutup yang bermakna dalam
3 bulan
 Tindakan keperawatan pada pasien
dengan STEMI Selama Fibrinolitik
• Jelaskan pada pasien selama pemberian fibrinolitik
perawat dan dokter akan selalu ada disamping pasien.
• Setiap 5 menit pasien akan di evaluasi tanda – tanda
perdarahan dan alergi ( gusi berarah, perdarahan
lambung, gatal – gatal )
• Monitoring setiap 5 menit meliputi; tekanan darah,
gambaran EKG monitor, dan keluhan pasien
Kriteria keberhasilan fibrinolitik
• Klinis membaik, keluhan berkurang
• Penurunan ST – Segment elevasi dan
gelombang T
• Aritmia Reperfusi
 Penatalaksanaan Keperawatan Di Unit
Intensif
❑ Monitor gambaran EKG,TD,pulsasi, kaji suara paru dan bunyi jantung,
pengkajian nyeri dada secara ketat
❑ Kaji adanya penurunan CO,(BP ,HR,PAP/PAWP )
❑ Kaji U/O
❑ Monitor Oxygen saturation
❑ Monitor bila ada nyeri dada (ECG,BP,frequent monitor arhytmia)
❑ Serial cardiac enzyme
❑ Diet : salt,cholesterol,chalorie,avoid alcohol and smoking
❑ Stress management
❑ Early Mobilitation ( 12-24 hours)
❑ Pendidikan kesehatan(risk factors, ACS)
❑ Observasi adanya crackles,cough,tachipnoe ( gambaran LVHF)
❑ Pemberian pencahar
 Peran perawat pada kondisi reoklusi

Pasien kemungkinan mengalami “recurrent ischemia or

prolonged sign of ischemia “( time bombs )
❑ Beritahu segera dokter dan ketua tim ners untuk penatalaksanaan lebih
lanjut
❑ Kaji ulang tanda vital, monitoring ketat adanya perubahan parameter
hemodinamik
❑ Pemberian oksigen
❑ Bedrest
❑ Pemeriksaan EKG 12 lead dan segera identifikasi apakah ada perubahan
gelombang ST ( elevasi,atau depresi) pada lead yang sama atau pada lead
yang lain, atau ada new onset Bundle Branch Block.
❑ Pemberian obat- obatan nitrat, opiod ( kolaboratif)
❑ Pemeriksaan laboratorium ( enzim, GDS, elektrolit/AGD)
❑ Siapkan bila kemungkinan dilakukan kateterisasi jantung
Komplikasi
Komplikasi Tanda dan gejala Tindakan Kep

Recurrent Ischemia Timbul nyeri dada Rekam EKG 12 lead

berulang/angina equivalent Beritahu dokter untuk
Tanpa disertai perubahan tindakan selanjutnya
EKG Tirah baring
Pemberian oksigen

Recurrent myocardial Perubahan ST elevasi, Rekam EKG 12 lead

infarktion peningkatan enzym Beritahu dokter untuk
tindakan selanjutnya
Tirah baring
Pemberian oksigen
Persiapan reperfusi

Cardiogenic shock Hipotensi,Takikardia,edema Pemberian

paru,penurunan produksi oksigen/intubasi
urine,gangguan Siapkan pemberian
kesadaran,sesak inotropik,IABP
Diuretik bila terjadi edema
paru
Komplikasi
Komplikasi Tanda dan gejala Tindakan Kep

Mechanical complication Tanda dan gejala syok Persiapan tindakan

( ventrikular septal kardiogenik operatif
rupture) Murmur
Gambaran ekhokardiogram
Kematian

Ventricular dysrhtmia VT,VF,takikardia,palpitasi,dis Monitoring EKG,siapkan

pnea,angina, trolley dan
hipotensi,sinkope,cardiac defibrilator,siapkan
arrest pemberian obat,
 Referensi :

ACC/ AHA , 2013 : Guidelines for management patient with ST- Elevasi Myocardial
Infarction.
ACC/ AHA, 20: Guidelines for managemen of patient with Unstable Angina/ Non
STEMICME
Lisa AB,Taletha Carter(2008) Cardiovascular Care,Philadelphia
Leslie Davis (2004) Cardiovascular Nursing Secret,St Louis
Moser & Riegel ( 2008 ) : Cardiac Nursing, Saunders, Canada.
Mary Frans Hazinski RN, MSN & David MD, 2008 : Handbook of Emergency
Cardiovascular Care
Sandra L et all ( 2005 ) : Cardiac Nursing, Lippincot Williams & Willkins. USA.

04 April 2015