KAJIAN KEPERAWATAN

Unit:…………………………........... Tgl. Pengkajian : 04 Mei 2020

Ruang / Kamar : …………………………........... Waktu Pengkajian : 15.00
Tgl. Masuk RS : 04 Mei 2020…………….......... Auto Anamnese :
Allo Anamnese : √ : Keluarga
I. IDENTIFIKASI
KLIEN
Nama Initial : Tn. Ad……………………
Tempat / tgl lahir ( umur ) : 45 Tahun
Jenis kelamin : √
o Laki – laki Perempuan
Status Perkawinan : Menikah……………………………………
Jumlah Anak : ………………
Agama / Suku : Islam /
Jawa……………………………………………………
√
Warga negara : Indonesia Asing
Bahasa yang digunakan : √ Indonesia
Daerah
Asing
Pendidikan :…
Pekerjaan : ……………………………
Alamat Rumah : Jakarta………

PENANGGUNG JAWAB
Nama : ……………
Alamat :……………………
Hubungan dengan klien :………………………………

II. DATA MEDIK

A. Dikirim Oleh : √ UGD Dokter praktek
B. Diagnosa Medik : Apediksitis perforasi
 Saat Masuk :
Saat pengkajian : Apediksitis perforasi
III.KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh
…………………….......... / pucat / Cyanosis / sesak napas / penggunaan alat
medik …………………………………….
Lain – lain: klien merasakan nyeri yang sangat hebat
B. TANDA – TANDA VITAL :
1. Kesadaran
Kualitatif : √ Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomatous
Kuantitatif:
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik : 6………................Jumlah
Respon Bicara : 5………................ 15
Respon Membuka mata : 4………................
Kesimpulan : Normal
Flaping Tremor / asterixis Positif Negatif
2. Tekanan darah : 140/100………………mm Hg
MAP : 86………………….. mm Hg
Kesimpulan : perfusi ginjal memadai
3. Suhu : 36,5………… 0C Oral Axilliar Rectal
1. Nadi : 96x/mnt HR : ………………………..
2. Pernapasan : Frekuensi 23…………….. x / menit
Irama : Teratur Kusmaull Cheysnes -
Strokes
Jenis : Dada Perut
√

C. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ……………… Cm
2. Lipat Kulit Triceps : ………………… Cm
 3. Tinggi Badan : 155 Cm Berat Badan : 48 Kg
I.M.T ( Indeks Masa Tubuh ) : 21 Kg / m2
Kesimpulan : berat badan ideal
Catatan :

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus,
transfusi, reaksi alergi :
Kapan Catatan
Flek paru 6 tahun yang lalu Sudah berobat rutin selama
6bulan dan telah dinyatakan
sembuh

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan mempunyai riwayat sakit yaitu muntah darah kurang lebih ½
gelas sehari selama kurang lebih 1 minggu, berobat ke puskesmas. Kata dokter ada
flek paru. Penyakit tersebut sudah 6 tahun lalu. Sempat berobat rutin 6 bulan dan
dinyatakan sembuh.

Pasien mengatakan tinggal di rumah susun di daerah Jakarta, di dekat kali angke.
Pasien tinggal dengan adiknya yang juga sudah berkeluarga. Mereka tinggal dalam
satu rumah dengan 2 KK. Adik ipar pasien pernah dirawat karena flek paru sekitar 3
tahun lalu. Sudah sembuh.
 Pasien mengatakan makan seadanya di rumah dan jarang makan sayur. Pasien sibuk
bekerja sebagai supir truk (1,5 thn) dan jarang makan dirumah, lebih sering makan
di warteg.

Pasien mengatakan sudah 2 minggu mulai merasakan sakit di perut kanan bawah
hilang timbul seperti teriris, pasien mengira sakit karena terlalu sering duduk,
sehingga tidak berobat dan dibiarkan saja. Selama 2 minggu terjadi penurunan berat
badan 6 kg. dari 54 sekarang 48 kg.

Pasien mengatakan sebelum sakit ia kurang memperhatikan kesehatan, karena sibuk

bekerja sebagai supir truk, lebih sering duduk berjam-jam untuk menyetir. Pasien
mengatakan tidak pernah olahraga. Pasien mengatakan jarang makan dirumah,
sering makan di warteg dan jarang makan sayur dan buah seadanya saja di warteg.
Pasien mengatakan 2 hari yang lalu sebelum masuk RS merasa mual dan muntah 2-
3x/hari, berisi makan dan cairan. Pasien merasa nyeri di bagian perut bawah
terutama disaat berjalan dan menekuk kaki, nyeri seperti teriris terus-menerus dan
semakin hebat, skala nyeri 3-5. Pasien minum obat Panadol dan promag yang dibeli
dari warung, tetapi tidak ada perubahan.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan dating ke IGD karena nyeri perut semakin bertambah
di bagian perut kanan bawah sampai selangkangan, nyeri teriris terus - menerus
dan semakin hebat, skala nyeri 6-7, memberat jika harus menekuk kaki seperti
saat mengganti celana atau naik turun tempat tidur.

Pasien mengatakan dirinya cemas sekali ketika tahu bahwa harus operasi,
karena sebelumnya pasien tidak pernah masuk RS apalagi operasi.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Kebersihan rambut : bersih, tidak ada ketombe, dan rambut tidak rontok
Kulit kepala : berminyak
 Kebersihan kulit : bersih dan kering
Higiene rongga mulut : tidak ada bau dan tidak ada sariawan
Kebersihan genetalia : bersih
Kebersihan anus : bersih
Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar

Pemeriksaan diagnostik
` Thorax: Pulmonary tuberculosis

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan jarang makan dirumah, sering makan di warteg dan jarang
makan sayur dan buah seadanya saja di warteg. Pasien mengatakan karena sibuk
bekerja maka kurang minum air putih. Minum air putih hanya disaat merasa haus
saja, karena kalau terlalu sering minum akan sering mampir ke toilet dan
memperlambat pekerjaan

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan saat ini badan terasa lemas, pusing, kadang timbul keringat
dingin, tidak mau makan karena nyeri perut kanan bawah bila berjalan atau
menekuk, badan terasa panas, mual dan muntah 2-3x/hari berisi cairan dan
makanan, kurang lebih 1 gelas banyaknya. Selama 2 minggu terjadi penurunan
berat badan 6 kg. dari 54 sekarang 48 kg. Pasien mengatakan minum air putih 1
gelas hanya disaat setiap kali makan karena badan terasa lemas dan takut bolak-
balik BAK ke kamar mandi karena akan menambah sakit pada perut
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Tugor kering dan kurang elastis
 Terpasang infus NaCl 0,9% 500ml/12jam/kolf
 Pasien mendapat makan bubur tetapi tidak dimakan
 Kebutuhan cairan : 2060cc/24 jam
 Diuresis : 0,9cc/12 jam
 Balance cairan :
 Intake :
 Minum : 400 cc/12 jam output:
 IVFD : 500cc Muntah : 100 cc/12 jam
 AM : 240/12 jam IWL : 360cc/12 jam
 Balance : 1140 – 1010: - 130 cc/ 12 jam

a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : berwarna hitam
Hidrasi kulit : kering dan kurang elastis
Palpebrae : tidak edema
Conjungtiva : anemis
Sclera : tidak ikterik
Hidung : simetris dan bersih
Rongga mulut : tampak sisa makanan Gusi :tidak stomatitis
Gigi geligi : : caries (+) Gigi palsu : (-)
Kemampuan mengunyah keras : mampu
Lidah : bersih, warna merah muda Tonsil : T1
Pharing : tidak tampak kemerahan
Kelenjar getah bening leher : tidak teraba adanya massa
Kelenjar parotis : normal Kelenjar tyroid :tidak membesar
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
 Bayangan vena tidak ada
Benjolan vena
Auskultasi: Peristaltik 8 X / menit
Palpasi : tidak melakukan palpasi

Pemeriksaan Diagnostik

USG Abdomen (04 Mei 2020)

Hasil: Terdapat gambaran dilatasi diameter apendiks 1,1 cm, adanya

penebalan dinding asimetris, dan tampak bendungan cairan disekitar apendiks.

Kesimpulan Appendicitis akut perforasi.

KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
pasien mengatakan Biasanya BAB sehari sekali atau 2 hari sekali. BAK lancar 6-
7 kali perhari, warna kuning.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan BAB terakhir 3 hari yang lalu itupun sedikit keras sehingga
harus mengejan. sejak di Rumah Sakit belum BAB dan BAK 4 -5 kali, takut
banyak minum karena merasa badan lemas jika harus bolak balik ke kamar mandi
karena akan menambah sakit pada perut.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
  Output urine 550cc/12jam
 Urine berwarna kunint
 Pasien belum BAB sejak masuk RS
b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik usus : ………8……….. x / menit
 Pasien menolak genetalia dikaji
 Anus bersih menurut pasien

KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari sebagai supir hanya duduk selama
berjam-jam. Tidak ada keluhan saat berkativitas.

b. Keadaan sejak sakit :

Pasien mengatakan sejak merasakan sakit 2 minggu yang lalu merasa tidak
bersemangat dalam melakukan aktivitas karena sering merasa nyeri seperti teriris
bagian perut kanan bawah, nyeri hilang timbul. Ketika berada berada di RS lebih
tidak bersemangat melakukan aktivitas karena merasa cemas karena merupakan
pengalaman pertama menjalani operasi dan bila berjalan atau menekuk kaki terasa
nyeri hebat. Nyeri akan berkurang bila diberi obat pengurang nyeri. Aktivitas
dilakukan secara mandiri secara perlahan-lahan dan bertahap sesuai kemampuan.
Pasien mengatakan ijin bekerja selama masih sakit.
2. Data Obyektif 0 : mandiri

a. Observasi : 1 : bantuan dengan alat

Aktifitas Harian : 2 : bantuan orang
Makan
0 3 : bantuan orang dan alat
Mandi 2
4 : bantuan penuh
Berpakaian 2

Kerapian 2

Buang air besar 3

Buang air kecil 3

Mobilisasi di tempat tidur 2

Ambulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur

b. Pemeriksaan Fisik
J V P : 5-2 cm H2O
Kesimpulan : Normal
Perfusi pembuluh perifer kuku : <3 detik
Thorax dan pernapasan
Auskultasi :
Suara Tambahan : Ronchi

KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
Pasien mengatakan tidak ada sakit atau gangguan pada pendengaran, penglihatan,
perabaan, tidak ada rasa baal atau kesemutan, dapat mengingat dengan baik, tidak
ada gangguan keseimbangan, semua panca indra berfungsi dengan baik.
 Pasien mengatakan mengerti dengan sakit yang dialaminya, mengalami sakit usus
buntu dan akan dilakukan operasi. Badan terasa lemas, pusing, terasa nyeri seperti
teriris pada perut kanan bawah, skala nyeri 6 -7, Nyeri hilang timbul, berkurang
bila diberi obat. Pasien mengerti bahaya yang ditimbulkan bila tidak dioperasi.

3. Data Obyektif
Pasien tampak meringis kesakitan

Laboratorium (04 Mei 2020)

Hb : 13,2 gr%

Hematokrit : 39 %

RBC : 4,89 10 6/ul

WBC : 17.880 10 6/ul

Trombosit : 233 ribu/mmk

PT

Control : 14,00 seconds

Patient : 12,0 seconds

INR : 0,81

APTT
Control : 32,1 Seconds

Patient : 32,0 Seconds

Electrolite

Natrium: 135 mmol/l

Kalium: 3.4 mmol/l

Clorida: 98 mmol/l

Blood Random Glucose : 110 mg/dl

Ureum: 21 mg/dl

Creatinin: 0.60 mg/dl

Terapi:
Ketorolac IV 3 x 1

Ceftriaxon IV 3 x 1

Ranitidine IV 3 x 1

Ondansentron IV 3x1

Infus cairan IV Nacl 0.9% 500ml/12 jam/kolf

NO. DIAGNOSA HASIL YANG INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN DIHARAPKAN

1. Nyeri akut b.d proses
inflamasi d.d nyeri skala 6-7 keperawatan diharapkan
DS: Badan terasa lemas,
pusing, terasa nyeri seperti
teriris pada perut kanan
bawah, skala nyeri 6 -7,
Nyeri hilang timbul,
berkurang bila diberi obat.
Setelah dilakukan tindakan 1.identifikasi skala nyeri
masalah nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil: 2.identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,
frekuensi,kualitas dan intensitas nyeri
-keluhan nyeri menurun
3.identifikasi nyeri non verbal
-gelisah menurun
-tekanan darah membaik

-nafsu makan membaik

DO: Pasien tampak
meringis kesakitan 4.berikan lingkungan yang nyaman

Leukosit: 17.880

TD: 140/100
5.edukasi cara hypnosis diri

6.ajarkan teknik nafas dalam

NO. DIAGNOSA HASIL YANG INTERVENSI RASIONAL

 KEPERAWATAN
3. Gangguan mobilitas fisik
b.d nyeri d.d nyeri skala 6-7
DS: Pasien mengatakan
merasa nyeri hebat jika
berjalan ke kamar mandi untuk
BAK karena cemas pasien
mengurangi minum agar tidak
terlalu sering BAK. Nyeri saat
menekuk kaki seperti saat
mengganti celana atau naik
turun tempat tidur
DO: Pasien nampak kesulitan
untuk bergerak.
- Pasien terlihat meminum
sedikit air minum karena
takut banyak BAK
- Pasien melakukan aktivtas
dengan perlahan.
- Terapi yang
diberikan :Ketorolac IV 3 x
1
DIHARAPKAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 3x24 jam
diharapkan masalah
gangguan mobilitas fisik
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
-nyeri menurun
-gerakan terbatas menurun
-kelemahan fisik menurun
-kecemasan menurun
1.Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2.Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
3.Identifikasi kebiasaan BAK dan BAB
4.Sediakan alat bantu (mis.kateter external
atau urinal) jika perlu
5.Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik
1.Untuk mengetahui alasan terganggunya
mobilitas pasien
2.Untuk memberikan ambulasi yang sesuai
dengan kemampuan pasien
3.Untuk mengetahui kebiasaan eliminasi
pasien
4.Untuk membantu pasien untuk BAK agar
tidak terlalu banyak bergerak
5.Agar pasien terbiasa dengan aktivitas yang
dijalani dan aktivitas sesuai dengan toleransi
pasien
NO. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d persiapan
operasi d.d pasien cemas
DS: Pasien mengatakan
dirinya cemas sekali ketika
tahu bahwa harus operasi,
karena sebelumnya pasien
tidak pernah masuk RS
apalagi operasi
- DO:
- Pasien nampak tegang dan
khawatir dengan tindakan
Operasi yang akan ia
jalani
- Nafsu makan pasien
menurun
- Tanda Tanda Vital :
TD 140/100mmHg,
N: 96x/mnt,
S: 36.5°C,
RR: 23x/mnt
HASIL YANG
DIHARAPKAN
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam 2x24 jam
diharapkan masalah ansietas
dapat teratasi dengan kriteria
hasil:
-perilaku gelisah menurun
-perilaku tegang menurun
- frekuensi nafas menurun
INTERVENSI
1.Monitor tanda tanda ansietas (verbal dan
non verbal)
2.Ciptakan suasana teurapetik untun
menumbuhkan kepercayaan
3.Pahami situasi yang membuat ansietas
4.Dengarkan dengan penuh perhatian
5.Gunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
6.Edukasi pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan secara faktual mengenai
tindakan yang akan diberikan kepada
pasien
7.Berikan lingkungan yang nyaman
RASIONAL
1.Respon verbal dan non verbal dapat
membantu mengetahui tingkat ansietas
2.Kepercayaan yang dibangun dapat
membuat pasien lebih nyaman
3.Dengan memahami perawat dapat
mengetahui cara untuk mengurangi
kecemasan
4.Pasien akan merasa lebih diperhatikan dan
dapat merasa nyaman saat menjelaskan
kecemasannya
5.Pasien akan lebih nyaman untuk bercerita
6.Dengan menjelaskan tindakan secara
detail pasien dapat memahami dan dapat
mengurangi kecemasan
7.Lingkungan yang nyaman dapat
mengurangi kecemasan