ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S USIA 41 TAHUN POST SC

HIPERTENSI KRONIK DI RUANG FLAMBOYAN

RSUD PROF.DR.MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Di Susun Oleh :

EGIS TRISNASIH

2011040113

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2020/2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S 41 TAHUN G4P4A0 DENGAN POST SC
INDIKASI HIPERTENSI KRONIK

Nama Mahasiswa : Egis Trisnasih Tanggal Pengkajian : 01 April 2021

NIM : 2011040113 Ruangan/ RS : Flamboyan/ RSMS
I. BIODATA KLIEN
Inisial klien : Ny. S Initial Suami : Tn. S
Usia : 41 Th Usia : 45 Th
Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian
Lepas
Pendidikan Terakhir : SD Pendidikan Terakhir : SD
No. RM : 02058047

Keluhan Utama :
Nyeri

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan kehamilan anak ke 1, 2, 3 mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan
kelahirannya secara nomal serta ditolong oleh bidan. Pasien mengatakan sedang tidak
mengkonsumsi obat- obatan secara rutin..

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dari klinik kebidanan untuk melakukan control hamil, kemudian pasien dirwat
di ruang VK mendapat induksi dengan TTV : TD : 150/70 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/
menit, S : 36,50C, DJJ bayi : 147x/menit, karena induksi gagal sehingga dilakukan SC. Pada
saat dilakukan pengkajian tanggal 01 April 2021 pasien mengatakan nyeri nyeri seperti
dicubit dan hilang timbul, pasien mengatakan nyeri saat bergerak P : Post SC; Q : Seperti
disayat- sayat; R : Perut bagian bawah, S : 3; T : Hilang timbul. Pasien terlihat meringis
meringis, terdapat luka post SC horizontal dengan panjnag 15 cm; pasien mengatakan
bayinya di rawat di ruang melati karena bibirnya sumbing, payudara terasa lembek, belum
keluar ASI. TTV : TD : 142/88 mmHg; N : 100x/menit; S : 35,60C, RR : 21x/menit.

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat tekanan darah tinggi
saat kehamilan. Selain itu juga di dalam keluarganya tidak terdapat penyakit menurun
seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan penyakit menular lainnya.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu :

Pasien mengatakan mempunyai pengalaman menyusui pada anak 1,2,3 selama 2 tahun.

Riwayat kehamilan saat ini :

Beberapa periksa hamil : Pasien mengatakan periksa kehamilan setiap bulan di
Puskesmas terdekat selama hamil
Masalah kehamilan : Pasien mengatakan mempunyai tekanan darah tinggi sejak
usia kehamilan 16 minggu

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : SC atas indikasi hipertensi kronik pada Tgl/ Jam : 01 April 2021/ 07.45
WIB
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan dengan BB/ PB : 3000 gram/ 48 cm, A/S 7 – 8 – 9
Perdarahan : 200 cc
Masalah dalam persalinan : tidak ada dalam masalah persalinan

Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi : Pasien tidak terdapat masalah ginekologi karena pasien
mengatakan menstruasi setiap bulan teratur selama 5- 7 hari
Riwayat KB : Pasien mengatakan sebelum hamil menggunakan KB IUD.

II. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetri : P4A0 bayi tidak rawat gabung dengan pasien
Jika tidak alasannya karena bayi mengalami kelainan yaitu bibir sumbing dan Apgar Skor
pada bayi hanya 7-8-9
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis BB : 68 Kg
TB : 153 cm
Tanda Vital : Tekanan Darah : 142/88 mmHg, Nadi : 100x/menit, Suhu : 36,5 0C,
Pernafasan : 20x/menit
Kepala – Leher
Kepala : Rambut pasien ikal, berwarna hitam, kotor, terdapat
ketombe, tidak ada benjolan, lesi dan luka
Mata : Sclera anikterik, konjungtiva ananemis, respon pupil
terhadap cahaya (+), ukuran pupil 3 mm
Hidung : Hidung terlihat sedikit kotor, tidak ada sinus dan polip,
fungsi penciuman baik, tidak terpasang oksigen, tidak
terdapat fraktur
Mulut : Bibir terlihat lembab, tidak ada stomatitis, tidak
menggunakan gigi palsu, gigi tidak berlubang
Telinga : Telinga simetris kanan dan kiri, terdapat serumen, tidak
ditemukan peradangan, fungsi pendengaran baik
Leher : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah
bening, fungsi menelan baik
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
Dada
Jantung : I : Iktus Cordis terlihat di costa ke 5
P : Tidak ada pembesaran jantung
P : Sonor
A : S1 = S2 (Bunyi Lup Dup)
Paru- paru : I : Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan, tidak ada lesi
P : Tidak ada krepitasi
P : Sonor
A : bunyi nafas vesikuler
Payudara : Bentuk payudara simetris, kanan dan kiri, warna sekitar
aerola hitam kecoklatan, payudara terasa keras, produksi
ASI yang dihasilkan belum keluar
Putting susu : Verted
Penyaluran ASI : Penyaluran ASI dari pasien ke bayi kurang
Kemampuan Menyusui : Pasien mengatakan belum mampu menyusui karena bayi
tidak rawat gabung dan belum memberikan ASI
Masalah Keperawatan : Menyusui tidak efektif
Abdomen
Strie Gravidarum : Ada strie gravidarum di perut pasien
Linea Nigra : Ada linea nigra di bawah pusat sampai simpisis pubis
Involusi Uterus : Baik, tidak tampak adanya peningkatan aliran lochea
Fundus Uterus : 2 jari dibawah pusat Kontraksi : keras Posisi : lurus
 dengan pusat atas simpisis pubis/ di bawah pusat
Kandung kemih : Pasien menggunakan DC
Peristaltic usus : 15x/menit
Kondisi luka : Kondisi luka SC baik, tak rembes darah dan tidak ada
tanda- tanda infeksi
Masalah keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
Perineum dan genital
Vagina : Integritas kulit : baik edema : tidak terdapat edema
memar: tidak terdapat memar
Hematom : Tidak terdapat hematom
Perineum : Perineum pada pasien utuh
Pengkajian REEDA
Points Redness Odema Ecchymosis Discharge Approximation
0 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
1 Sekitar Kurang Sekitar 0,25 Serum Jarak kulit 3 mm atau
0,25 cm dari 1 cm cm kurang
pada dari insisi bilateral/0,5
kedua sisi cm
insisi Unilateral
2 Sekitar Sekitar 1- Sekitar 0,5-1 Serosanguinous Terdapat jarak antara
0,5 cm 2 cm dari cm kulit dan lemak
pada insisi bilateral/0,5-2 subkutan
kedua cm
insisi Unilateral
3 Lebih dari Lebih dari Lebih dari 1 Darah, purulen Terdapat jarak antara
0,5 cm 2 cm dari cm kulit, lemak subkutan
pada insisi bilateral/2 cm dan fasia
kedua sisi unilateral
insisi
Total Skala : R0E0E0D0A0
Kebersihan perineum : perineum sedikit kotor karena terdapat darah nifas
Lochea : Rubra
Jumlah : 1xganti pembalut, Jenis warna : merah kehitaman
Konsistensi : encer, Bau : Amis
Hemorrhoid : Tidak ada hemorrhoid Derajat : Tidak ada Lokasi : Tidak ada
 Berapa Lama : Tidak ada Nyeri : Tidak ada
Ekstremitas
Human Sign : Tidak ada
Ekstremitas Atas : Edema : Tidak ada Kesemutan/ baal : Tidak ada
Ekstremitas bawah : Edema : Tidak ada Lokasi : Tidak ada
Varises : terdapat varises, lokasi : pantat
Reflek patella : Terdapat reflek patella
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 5 kali
BAK saat ini 300 cc di urine bag, pasien tidak merasakan nyeri
BAB : Kebiasaan BAB 1 kali
Saat ini pasien mengatakan belum BAB
Masalah Khusus : Tidak terdapat masalah keperawatan yang muncul
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama : 6 jam, frekuensi : sedang
Pola tidur saat ini : Pasien mengatakan terkadang saat tidur terbangun
Keluhan ketidaknyamanan : ya, lokasi di bawah tali pusat
Sifat : hilang timbul Intensitas : Sedang
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Pasien mengatakan sudah dapat miring kanan dan kiri
Latihan/ senam : Pasien mengatakan sedang latihan duduk
Masalah Khusus : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : Pasien mengatakan porsi makan habis, nafsu makan pasien baik
Asupan cairan : Pasien mengatakan 9 gelas/hari, pasien termasuk asupan cairan
cukup
Masalah Khusus : Tidak ada masalah keperawatan yang muncul
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Pasien mengatakan jika anaknya di rawat di ruang melati
karena bibir sumbing, pasien terlihat sedih
Penerimaan terhadap bayi : Kurang baik
Masalah khusus : Resiko pengasuhan tidak efektif

Obat – obatan yang digunakan :

No Hari/ Tanggal Nama Obat Dosis Intruksi Waktu pemberian
1 Kamis, 01 April 2021 RL 20 tpm
Clindamycin 2 x 150 mg 10.00, 16.45
Asam 2 x 500 mg 10.00, 16.45
Mefenamat
Adfer 2x 10.00, 16.45
Ketorolac inj 3 x 30 mg 10.00, 16.45, 21.00
Nifedipine 3 x 10 mg 10.00, 16.45, 21.00
2 Jumat, 02 April 2021 Asam 2 x 500 mg 10.00, 16.45
Mefenamat

Hasil pemeriksaan penunjang

No Tanggal Periksa Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1. 01 April 2021 Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 11,3 g/Dl 11,7 – 15,5
Leukosit 25230 /ul 3800 – 1100
Hematocrit 33 % 35 – 47
Eritrosit 3,73 10/ul 3,80 – 5,20
Trombosit 507000 /uL 150000 – 440000
MCV 88,2 fL 80 – 100
MCH 30,3 pg/cell 26 – 34
MCHC 34,3 % 32 – 36
RDW 13,5 % 11,5 – 14,5
MPV 10,4 fL 9,4 - 12,3
Hitung Jenis
Basofil 0,2 % 0–1
Eosinofil 0,2 % 2–4
Batang 0,8 % 3–5
Segmen 86,8 % 50 – 70
Limfosit 8,0 % 25 – 40
Monosit 4,0 % 2–8
Neutrofil 87,6 % 50,0 – 70,0
Total Limfosit Count 2010
Neutrofil Limfosit 11,01
Ratio
III. Rangkuman Hasil Pengkajian
Masalah :
DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada bekas post op sc
P : Post SC S:3
Q : seperti di cubit T : Hilang timbul
R : perut bagian bawah tali pusat
- Pasien mengatakan nyeri seperti disayat- sayat dan terasa hilang timbul
- Pasien mengatakan makin terasa nyeri pada saat bergerak
- Pasien mengatakan terdapat luka bekas post op sc
- Pasien mengatakan belum menyusui bayinya dan ASI belum keluar
- Pasien mengatakan bayinya dirawat di ruang melati
DO :
- Pasien tampak meringis
- Terdapat luka post SC Horizontal dengan panjang 15 cm
- Luka di balut dengan verban
- Bayi terlihat tidak rawat gabung dengan pasien
- Payudara terasa lembek
- Pasien terlihat sedih dan mengeluarkan air mata saat ditanya tentang bayinya.
Perencanaan Pulang
- Mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri yaitu teknik relaksasi
nafas dalam
- Cek tensi 2 hari sekali di bidan/ di Puskesmas terdekat
- Menganjurkan pasien untuk makan – makanan yang sehat dengan gizi yang seimbang
yaitu : kurangi mengkonsumsi karbohidrat, kurangi mengkonsumsi lemak jenuh seperti
gorengan
- Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi tinggi protein untuk proses penyembuhan
luka
IV. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS : Agen cedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada fisiologis
bekas post op sc
P : Post SC
Q : seperti di sayat- sayat
R : perut bagian bawah tali pusat
S:4
T : Hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri seperti
disayat- sayat dan terasa hilang
timbul
- Pasien mengatakan makin terasa
nyeri pada saat melakukan aktivitas
gerakan
DO :
- Pasien tampak meringis
- Terdapat luka post SC Horizontal
dengan panjang 15 cm
- Luka dibalut dengan verban dan
tidak terdapat rembesan
TTV :
TD : 142/88 mmHg
N : 100x/menit
S : 35,60C
RR : 21x/menit.
2. DS : Ketidaksesuaian Resiko Proses
- Pasien mengatakan bayinya kondisi bayi dengan Pengasuhan Tidak
dirawat di ruang melati karena harapan Efektif
bibirnya sumbing
DO :
- Pasien terlihat sedih dan
mengeluarkan air mata

3. DS : Tidak rawat gabung Menyusui tidak

- Pasien mengatakan belum efektif
menyusui bayinya dan ASI belum
keluar
- Pasien mengatakan bayinya dirawat
di ruang melati
 DO :
- Bayi terlihat tidak rawat gabung
dengan pasien
- Payudara terasa lembek
- Saat ditekan payudara terlihat
belum keluar ASI
TTV :
TD : 142/88 mmHg
N : 100x/menit
S : 35,60C
RR : 21x/menit.

V. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisiologis
2. Resiko proses pengasuhan tidak efektif b.d ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan
3. Menyusui tidak efektif b.d tidak rawat gabung

VI. INTERVENSI KEPERAWATAN

No NOC NIC
.
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri akut Observasi:
dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Identifikasi lokasi, karakteristik,
Tingkat Nyeri (L.08066) durasi, frekuensi, kualitas,
Indikator Awal Target intensitas nyeri
Keluhan nyeri 3 5 - Identifikasi skala nyeri
5Meringis 3 5 Nursing :
Keterangan : - Berikan terapi non farmakologi
1. Meningkat yaitu teknik relaksasi nafas dalam
2. Cukup meningkat - Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Sedang Edukasi :
4. Cukup menurun - Jelaskan penyebab, periode dan
5. Menurun pemicu nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Promosi Perlekatan (I.10342)
 selama 2 x 24 jam diharapkan resiko proses Observasi :
pengasuhan tidak efektif dapat teratasi - Identifikasi pemahaman keluarga
dengan kriteria hasil : terhadap masalah
Indicator Awal Target - Identifkasi adanya konflik proritas
Kesesuaian kondisi 3 5 antar anggota keluarga
bayi dengan harapan - Identifikasi mekanisme koping
Stress psikologis 3 5 keluarga
Keterangan : - Monitor hubungan anggota
1. Memburuk keluarag
2. Cukup memburuk Terapeutik
3. Sedang - Hargai privasi keluarga
4. Cukup membaik - Fasilitasi kunjungan keluarga
5. Membaik - Fasilitasi keluarga melakukan
pengambilan keputusan dan
pemecahan masalah
Edukasi
- Anjurkan anggota keluarga
mempertahankan keharmonisan
keluarga
3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Edukasi menyusui (I.12393)
selama 1 x 24 jam diharapkan menyusui Observasi :
tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria - Identifikasi kesiapan dan
hasil : kemampuan menerima informasi
Status Menyusui (L.03029) - Identifikasi tujuan atau keinginan
Indikator Awal Target menyusui
Perlekatan bayi pada 5 2 Nursing :
payudara ibu - Sediakan materi dan media
Tetesan/ pancaran ASI 4 2 pendidikan kesehatan
Keterangan : - Dukung ibu meningkatkan
1. Meningkat kepercayaan diri dalam menyusui
2. Cukup meningkat Edukasi :
3. Sedang - Jelaskan manfaat menyusui bagi
4. Cukup menurun ibu dan bayi
5. Menurun - Ajarkan perawatan payudara post
partum (mis.memerah ASI, pijat
payudara, pijat oksitosin)
VII.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal/ Jam Implementasi Keperawatan Respon Paraf
Dx
1. 2 April 2021 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, DS : Egis
15.00 WIB durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Pasien mengatakan masih nyeri di luka
- Mengidentifikasi skala nyeri post SC, nyeri seperti disayat- sayat,
nyeri hilang timbul
Pasien mengatakan skala nyeri 2
P : Luka post SC
Q : Dicubit
R : Di perut bagian bawah tali pusat
S:2
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien terlihat meringis saat
mengubah posisi

DS :
- Memberikan terapi non farmakologi yaitu Pasien mengatakan nyaman dan rileks
teknik relaksasi nafas dalam setelah diberikan teknik relaksasi nafas
dalam
DO :
Pasien terlihat mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam dan
mengikuti langkah- langkah instruksi
dari perawat

DS :
- Memfasilitasi istirahat dan tidur Pasien mengatakan sering terbangun
jika gerak mengubah posisi tidur terasa
nyeri pada luka bekas post op
 DO :
- Konjungtiva pasien an anemis
- Pasien terlihat sedikit lemas

DS : -
- Menganjurkan memonitor nyeri secara DO :
mandiri Pasien terlihat mampu mengidentifikasi
lokasi, kualitas, penyebab dan waktu

DS :
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk Pasien mengatakan nyaman dan rileks
mengurangi rasa nyeri setelah diberikan teknik relaksasi nafas
dalam
DO :
Pasien terlihat mampu melakukan
teknik relaksasi nafas dalam dan
mengikuti langkah- langkah instruksi
dari perawat

DS : -
- Memberikan ketorolac 30 mg DO :
- Memberikan asam mefenamat tablet 500 Pasien terlihat diberikan ketorolac
mg injeksi
2. 02 April 2021 - Mengidentifikasi pemahaman keluarga DS : Egis
16.10 WIB terhadap masalah Pasien mengatakan sudah menerima
- Memonitor hubungan antara anggota dengan baik keadaan anaknya
- Memfasilitasi komunikasi terbuka antar DO :
setiap anggota keluarga - Pasien terlihat sudah sedikit tidak
sedih dan terkadang masih
melamun
- Pasien terlihat sudah menyusui
anaknya
- Pasien sudah terlihat berbicara
 dengan suaminya dengan nada
yang halus

3. 02 April 2021 - Mengidentifikasi kesiapan dan DS : Egis

16.00 WIB kemampuan menerima informasi Pasien mengatakan sudah siap untuk
dilakukan pijat payudara
DO :
Pasien terlihat antusias untuk dilakukan
pijat payudara dan oksitosin

- Mengajarkan perawatan payudara yaitu DS :

memerah ASI dan pijat payudara Pasien mengatakan nyaman setelah
dilakukan perawatan payudara
DO :
ASI terlihat keluar 10 tetes

EVALUASI KEPERAWATAN
NO DX TANGGAL/ JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
1. 03 April 2021 S: Egis
15.30 WIB - Pasien mengatakan masih nyeri di luka post SC seperti digigit semut ketika
melakukan pergerakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan skala nyeri 1
- Pasien mengatakan nyaman dan rileks setelah melakukan teknik relaksasi nafas
dalam dan nyeri berkurang
- Pasien mengatakan sudah dapat tidur pulas
P : luka post SC S:1
Q : digigit semut T : Hilang timbul
R : di perut bagian bawah tali pusat
O
- Pasien terlihat meringis saat mengubah posisi
- Pasien terlihat mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
 - Pasien terlihat lebih segar
- Pasien terlihat mampu mengidentifikasi lokasi, kualitas, penyebab dan waktu
- Pasien terlihat diberikan injeksi ketorolac
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Target Akhir
Keluhan nyeri 3 5 4
Meringis 3 5 4

P : Lanjutkan intervensi
- Teknik relaksasi nafas dalam
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
2. 12 Maret 2021 S: Egis
15.40 WIB Pasien mengatakan sudah menerima dengan baik keadaan anaknya
O:
- Pasien terlihat sudah sedikit tidak sedih dan terkadang masih melamun
- Pasien terlihat sudah menyusui anaknya
- Pasien sudah terlihat berbicara dengan suaminya dengan nada yang halus
A : Masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Targe Akhir
t
Kesesuaian komdisi bayi dengan harapan 3 5 3
Stress Psikologi 3 5 4

P : intervensi dilanjutkan
- Komunikasi terbuka antar setiap anggota keluarga
3. 12 Maret 2021 S: Egis
14.30 WIB - Pasien mengatakan sudah siap untuk dilakukan pijat payudara dan pijat oksitoksin
- Pasien mengatakan nyaman dan rileks setelah dilakukan pijat pyudara dan cara
memerah ASI
O:
- Pasien terlihat antusias saat akan dilakukan pijat payudara dan oksitoksin
- ASI terlihat keluar 15 tetes
A : Masalah belum teratasi
 Indikator Awal Target Akhir
Perlekatan bayi pada payudara ibu 5 2 3
Tetesan/ pancaran ASI 4 2 3

P : Intervensi dilanjutkan
- Pijat payudara dan perah ASI