Asuhan Keperawatan

Pada Tn. S Dengan CHF

(Congestive Heart Failure)
Di Ruang Cempaka RSUD Banyumas

Tempat Praktek : Cempaka RSUD Banyumas

Tanggal Pengkajian : 20-11-2019
Jam : 10.00 WIB
1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)
Nama : Tn. S Nama : Ny. L
Umur : 82 tahun Umur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SLTA
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Karangturi 5/4 Hubungan dengan klien : Anak
Tgl Masuk RS : 20-11-2019
Diagnosa Medis : CHF
2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk : Pasien mengeluh sesak nafas
b. Saat Pengkajian : Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 20
November 2019 pukul 05.00 dengan keluhan sesak nafas dan kaki bengkak. Pada
saat pengkajian pasien tampak masih sesak nafas, pasien sudah diberi oksigen di
IGD. Pasien terpasang nasal kanul O2 3Lpm. Terdapat oedem pada kedua
ekstremitas bawah pasien. TD: 160/100 mmHg, N: 78x/menit, RR: 26x/menit, S:
36,6oC.
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 20 November 2019 pukul
05.00 dengan keluhan sesak nafas dan kaki bengkak. Sejak seminggu terakhir kaki
dan perut bengkak dan sesak nafas semakin berat. Pada saat pengkajian pasien
tampak masih sesak nafas, pasien sudah diberi oksigen di IGD. Pasien terpasang
nasal kanul O2 3Lpm. Terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah pasien. TD:
160/100 mmHg, N: 78x/menit, RR: 26x/menit, S: 36,6oC, GDS: 105.
 b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan dulu pernah memiliki riwayat hiepertensi.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada keturunan penyakit, keluarga pasien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit.
Genogram :

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
DS: -pasien mengatakan sesak nafas
-pasien mengatakan seminggu terakhir sesak nafas memberat
DO: -pasien terpasang nasal kanul O2 3Lpm
-RR 26x/menit
-irama pernafasan tidak teratur
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
DS: -pasien mengatakan sesak nafas
DO: -KU lemah, composmetis
-TD 160/100 mmHg
-Nadi 78x/menit
-akral hangat, CRT <2detik
-bunyi jantung lub dub
c. Sistem pencernaan
DS: -pasien mengatakan BAB lancar
 DO: -terlihat makanan pasien tidak habis
-terdengar bising usus 8x/menit
-saat diperkusi terdengar bunyi tympani
-tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas pada abdomen
d. Sistem penginderaan
DS: -pasien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas
DO: -terlihat mata pasien simetris
-konjungtiva ananemis
-sklera ikterik
-reflek pupil normal
e. Sistem perkemihan
DS: -pasien mengatakan BAK lancar
DO: -pasien tidak terpasang DC
-tidak ada benjolan pada abdomen bawah
-tidak ada nyeri tekan pada abdomen bawah
f. Sistem endokrin
DS: -pasien mengatakan tidak ada benjolan di leher
DO: -tidak ada benjolan, tidak ada lesi
-tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
-tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
g. Sistem integument
DS: -pasien mengatakan berkeringat karena suhu udara panas
DO: -warna kulit coklat, tidak ada lesi dan ruam pada kulit
-akral hangat saat diraba, turgor kulit elastis, kulit pasien lembab
-terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah pasien
h. Sistem persyarafan
DS: -pasien mengatakan tidak ada nyeri pada kepala/ pusing
DO: -GCS: 15 (E:4, V:5, M: 6)
-KU cukup, composmetis
-reflek babinski baik
-kekuatan tangan dan kaki baik
5 5
5 5
i. Sistem musculoskeletal
DS: -pasien mengatakan bisa bergerak dengan bebas
DO: -pasien bisa berpindah posisi dengan baik
-rentan gerak sendi pasien bebas, pasien mampu menggerakkan sendi
-tidak ada oedem, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tulang
j. Sistem imunitas
DS: -pasien mengatakan sering kelelahan
DO: -mukosa bibir agak kering
-pasien terlihat pucat
-akral hangat
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Aspek Psikologis
DS: pasien mengatakan ditunggu oleh anaknya selama di RS
DO: pasien terlihat ditunggo oleh keluarganya
b. Aspek Sosial
DS: pasien mengatakan dulunya bekerja sebagai petani
DO: pasien terlihat banyak diam tetapi kooperatif saat diwawancarai
c. Aspek Spiritual
a) F (Faith/ Beliefs)
DS: pasien mengatakan sebelum sakit, beribadah di mushola
DO: pasien tampak kooperatif
b) I (Importance & Fluence)
DS: pasien mengatakan sholat penting dan dapat memberi ketenangan
DO: pasien terlihat berbicara dengan baik
c) C (Community)
DS: pasien mengatakan dulunya bekerja sebagai petani
DO: pasien terlihat ditunggo oleh keluarganya
d) A (Address)
DS: pasien mengatakan apabila sakit langsung pergi ke Puskesmas terdekat
DO: pasien terlihat kooperatif
 Pola Fungsional
a. Pola Aktivitas
Sebelum sakit: pasien mengatakan sebelumnya hanya beraktivitas di rumah
Saat sakit: pasien mengatkan tidak dapat beraktivitas dan hanya di tempat tidur
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit: pasien mengatakan makan 3x sehari
Saat sakit: pasien mengatkan makan 3x sehari tetapi habis ¼ porsi dengan
menur rumah sakit
c. Pola Tidur
Sebelum sakit: pasien mengatakan tidur malam kurang lebih 7 jam, tidur
dengan nyenyak
Saat sakit: pasien mengatkan tidur tidak nyenyak, kurang lebih 6 jam/hari
d. Pola Eliminasi
Sebelum sakit: pasien mengatakan BAB 1x/hari. BAK 4-5x/hari (kurang lebih
800ml)
Saat sakit: pasien mengatkan BAB 1x/hari. BAK 4x/hari (kurang lebih 500ml)
5. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
20-11- oHematologi
2019 Lekosit H 13,6 4,4 - 11,3 Mengalami peningkatan
Diff
Netrofil H 74,3 50 – 70 Mengalami peningkatan
Mengalami penurunan
Limfosit L 16,8 25 – 40

KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 120 70-140

ELEKTROLIT
Kalium L 2,78 135 – 145 Mengalami penurunan
Klorida H106,3 3,3 – 5,1 Mengalami peningkatan
SERO
IMUNOLOGI negatif
HbsAg
6. Pemeriksaan diagnostik:
Pemeriksaan Rontgen Thorax AP: Cardiomegali (21-11-2019)

Pemeriksaan EKG: hasil belum dibaca dokter (21-11-2019)

7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
20-11- Infus RL 20ptm
2019 Valesco, oral 1x8mg
Spironolacton, oral 1x25 mg
Digoxin, oral 2x1/2 tablet
Injeksi IV Lasik 5 mg/jam
Injeksi IV Ketorolak 1mg

ANALISA DATA
TGL/ DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
JAM
20- DS: Ketidakefektifan Keletihan
11- -pasien mengeluh sesak nafas bersihan jalan otot
2019 DO: nafas penapasan
10.00 -pasien terpasang nasal kanul
-RR 26x/menit

20- DS: Kelebihan Gangguan

11- -pasien mengeluh kaki bengak volume cairan mekanisme
2019 DO: regulasi
10.00 - terdapat oedem pada kedua ekstremitas
bawah pasien

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
2.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional Nama/
Keperawatan TTD
1 Ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Manajemen Jalan Nafas Dinda
jam diharapkan status pernafasan paten, O:-Monitor status pernafasan
efektifan pola dengan kriteria hasil: dan oksigenisasi
napas Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas N:-Posisikan pasien untuk
Indikator Awal Target memaksimalkan ventilasi
berhubungan a) Frekuensi 3 5 -Auskultasi suara nafas, catat
pernafasan area yang ventilasinya
dengan 3 5 menurun atau tidak ada dan
b)Irama pernafasan
keletihan otot Keterangan: adanya suara tambahan
1.Deviasi berat dari kisaran normal -Kelola nebulizer ultrasonik,
pernapasan 2.Deviasi cukup berat dari kisaran normal sebagaimana mestinya
3.Deviasi sedang dari kisaran normal -Posisikan untuk
4.Deviasi ringan dari kisaran normal meringankan sesak nafas
5. Tidakada deviasi dari kisaran normal E:-Ajarkan pasien
bagaimana Breathing
retraining.
C:-Regulasi asupan cairan
untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
2 Kelebihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor cairan Dinda
volume cairan
selama 3x24 jam, volume cairan dalam O:- Monitor membran
berhubungan
dengan batas normal dapat teratasi dengan kriteria mukosa, tugor kulit dan
gangguan
hasil : respon haus
mekanisme
regulasi Kesimbangan cairan (0601) -Monitor berat badan
Indikator Awal Target -Monitor nilai kadar serum
-Edema perifer 3 5
dan elektrolit urin
- Kelembaban N:- Batasi dan alokasikan
membran mukosa 3 5 cairan
Keterangan:
E:- Tentukan jumlah dan
1. Tidak pernah menunjukkan
jenis intake atau asupan
2. Jarang menunjukkan
cairan serta kebiasaan
3. Kadang-kadang menunjukkan
eliminasi
4. Sering menunjukkan
-Tentukan faktor-faktor
5. Secara konsisten menunjukkan
risiko yang mungkin
menyebabkan
ketidakseimbangan cairan
C:
 IMPLEMENTASI

No Tgl/ No. Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Jam Diagnosa
1 21/11- 1 -Memonitor respirasi pasien S: pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas Dinda
2019
-Memposisikan pasien semifowler untuk O:
13.00 memaksimalkan ventilasi dan untuk -pasien terliat sudah tidak sesak nafas
meringankan sesak nafas -RR 24 x/menit
-pasien sudah tidak terpasang nasal kanul
-Mengajarkan pasien bagaimana Breathing
retraining yaitu dengan teknik relaksasi A: masalah teratasi sebagian
Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
Indikator H1 H2 H3
a) Frekuensi 3 4
pernafasan
b)Irama pernafasan 3 4

P: lanjutkan intervensi
-monitor status pernafasan
-posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi

2 21/11- 2 -Memonitor TTV S: pasien mengatakan masih berkeringat dingin Dinda

2019
-Memberikan terapi obat lasik 5 mg O: urin pasien tampak banyak dan pasien
13.00 secara IV keluar keringat dingin
-Menentukan jumlah dan jenis intake atau TD 150/90 mmHg
 asupan cairan serta kebiasaan eliminasi N : 90x/menit
RR : 24x/menit
S : 360C
A: masalah teratasi sebagian
Keseimbangan cairan
Indikator H1 H2 H3
-Edema perifer 3 4

- Kelembaban
membran mukosa 3 4

P: lanjutkan intervensi
-Monitor TTV
-Tentukan jumlah dan jenis intake atau
asupan cairan serta kebiasaan eliminasi

No Tgl/ No. Implementasi Evaluasi Nama/TTD

Jam Diagnosa
3 22/11- 1 -Memonitor respirasi pasien S: pasien mengatakan sudah tidak sesak nafas Dinda
2019
-Memposisikan pasien semifowler untuk O:
08.00 memaksimalkan ventilasi dan untuk -pasien terliat sudah tidak sesak nafas
meringankan sesak nafas -RR 20 x/menit

A: masalah teratasi n
Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
Indikator H1 H2 H3
a) Frekuensi 3 4 5
pernafasan
b)Irama pernafasan 3 4 5

P: lanjutkan intervensi
-monitor status pernafasan

4 22/11- 2 Memonitor TTV S : Pasien mengatakan kaki masih agak Dinda

2019
bengkak
08.00 Menentukan jumlah dan jenis intake atau O: Pasien tampak edema di bagian
asupan cairan serta kebiasaan eliminasi ekstremitas bawah, Turgor kulit lembab oleh
keringat
Memonitor membran mukosa, tugor kulit A: Masalah belum teratasi
dan respon haus Kesimbangan cairan (0601)
Indikator H1 H2 H3
-Edema perifer 3 4 4
 - Kelembaban
membran mukosa 3 4 4

P: Lanjutkan Intervensi
-Monitor membran mukosa, tugor kulit dan
respon haus