ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN DIARE
DI DESA KALISARI KECAMATAN CILONGOK,
KABUPATEN BANYUMAS

Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Disusun Oleh:
AISYIAH SUKMA
1911040056

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2019/2020
1.1 Format Pengkajian Doumentasi Asuhan Keperawatan dengan
Gangguan Sistem : Pencernaan

1. Biodata Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 37 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja

Tanggal Pengkajian : 27 April 2020

Sumber Informasi : Klien

Alamat : Kalisari, RT 01 RW 04 Kec. Cilongok Kab.

Banyumas
Diagnosa Medis : Diare

Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Tn. R
Umur : 39 th
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Menikah
Hubungan dengan Klien : Suami

2. Keluhan Utama
a. Saat Pengkajian
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 April 2020 pukul 09.00 WIB
Pasien mengeluh sehari sudah BAB 6 x, perut terasa nyeri.
3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat pengkajian pada tanggal 27 April 2020 pasien mengatakan hari
ini pasien sudah buang air besar sebanyak 6x dengan konstipasi cair ,
pasien mengatakan pasien sudah 2 hari mengalami diare, pasien
mengeluh sakit perut seperti ditusuk tusuk dengan skala 5 dan hilang
timbul sehingga pasien merasa lemas dan pasien saat ini lebih sering
berbaring di tempat tidur. Pasien mengatakan saat ini pasien hanya
minum obat warung yaitu parasetamol untuk menurunkan nyeri
perutnya. pasien mengatakan pasien sempat demam juga pada hari
pertama. Pasien terlihat sangat pucat dan menahan nyeri diperutnya,
pasien mengatakan walaupun sedang diare pasien tetap menjalankan
ibadah puasa dan pasien mengatakan ketika sahur pasien hanya minum
susu.
Hasil tanda tanda vital didapatkan
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan 2 hari yang lalu pasien tidak mengontrol
makanan yang dimakan pada saat buka puasa, pasien mengatakan pasien
makan makanan pedas dan cemilan pedas, lalu pada tanggal 26 pasien
merasa sakit perut dan diare, pasien hanya minum obat parasetamol yang
dia beli di warung, pasien juga sempat demam pada hari pertama dan
pasien mengompres untuk menurunkan demamnya. Sebelumnya sekitar 6
tahun yang lalu pasien pernah operasi karena tumor mammae, Pasien
tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Terdapat riwayat hipertensi dari ibu pasien

Genogram :

Keterangan : : laki-laki : meninggal

: perempuan : pasien

: tinggal serumah

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem Pernafasan
 Inspeksi :
Hidung: - Hidung Simetris
- Tidak ada darah
-Tidak ada polip, massa dan sekret
Mulut: - Tidak ada sekret
-Tidak mengeluarkan darah
  Palpasi : Tidak adanya nyeri tekan, tidak ada fraktur iga
 Perkusi : Suara paru sonor
 Auskultasi : Suara nafas area vesikuler : bersih
Suara ucapan terdengar : tidak ada
Suara tambahan terdengar : tidak ada
Pleura fricion rub : tidak ada
 RR : 18 x/menit
b. Sistem Kardiovaskuler
 TD : 120/70 mmHg, N : 84x/menit
 Inspeksi
Ictus cordis : teraba normal
Tidak ada pembengkakan vena jugularis
Tidak ada pembesaran jantung
 Palpasi
Palpasi pada dinding torak teraba : kuat
 Perkusi
Batas atas : N=ICS II
Batas bawah : N=ICS V
Batas kiri : N=ICS V mid clavikula sinistra
Batas kiri : N=ICS IV mid sternalis sinistra
 Auskultasi
BJ I terdengar : normal
BJ II terdengar : normal
Murmur : tidak ada
c. Sistem Pencernaan
 Inspeksi : Mulut : -Mukosa bibir kering
- Pasien tidak mengeluarkan saliva yang
berlebih
- Lidah pasien berwarna putih
- Tidak terdapat sariawan
- Mulut tidak berdarah
 Gigi : - Ada caries gigi
- Tidak terdapat pembengkakan gusi
- Warna gusi merah muda
-Tidak terdapat sariawan
- Tidak ada darah disekitar gusi
Esofagus : -Tidak ada nyeri saat menelan
- pasien bisa menelan
 Palpasi: Ada nyeri tekan
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus 40 x/mnt
 BAB pasien 6x dalam dalam sehari, konstipasi cair, warna
tinja pucat, tidak mengeluarkan darah.
 Pasien merasakan mulutnya pahit untuk makan
 Pasien mengatakan 2 hari yang lalu pasien memakan
makanan pedas dan tidak mengontrol makananya

d. Sistem Penginderaan
 Mata : Ukuran pupil 2mm, pupil isokor dan reflek terhadap cahaya,
pasien masih bisa melihat
 Telinga :-pasien masih bisa mendengar suara dengan jelas
 Hidung : pasien masih bisa mencium bau dengan jelas.
 Mulut : pasien masih bisa merasakan rasa makanan
 Kulit : -pasien masih bisa merasakan nyeri saat dicubit, sensor
perabaan pasien masih baik

e. Sistem Perkemihan
 Urin berwarna kuning seperti teh
 Frekuensi BAK sering, sehari sampai 4kali
 Tidak terjadi nyeri saat BAK
 Tidak ada nyeri tekan dibagian perkemihan
f. Sistem Endokrin
 Pembengkakan kelenjar tiroid (-)
 Riwayat DM (-)

g. Sistem Integument
 Kulit kering, warna kulit sawo matang, turgor kulit menurun, suhu
tubuh 36,5oC
 Mukosa bibir kering
 Terdapat bekas operasi sepanjang 2 cm di payudara sebelah kanan
h. Sistem Persyarafan
 Saraf Pusat : GCS dengan E4 M6 V5 dengan kesadaran
Composmentis
 Saraf Cranial
 Nervus I (Olfactorius), hidung kanan dan kiri normal. Pasien
bisa mencium bau minyak kayu putih
 Nervus II (Opticus), mata kanan dan kiri normal. Ketajaman
penglihatan baik.
 Nervus III (Okulomotoris), mata kanan dan kiri normal.
Dengan ukuran pupil 2mm, reflek cahaya (+), isokor,
konjungtiva annemis.
 Nervus IV (Trochlearis), mata kanan dan kiri normal.
Pergerakan bola mata ke atas dan bawah baik.
 Nervus V (Trigeminus), bisa membuka mulut, bisa
mengunyah dan menggigit.
 Nervus VI (Abduscen), pergerakan mata baik.
 Nervus VII (Facial)
Mengernyitkan kening : pasien mampu mengernyitkan
kening
 Tersenyum : mampu mengangkat sudut mulut.
Menutup mata : mampu menutup mata
Salivasi : tidak ada produksi saliva berlebihan
 Nervus VIII (Vestibulochloclearis), telinga kanan dan kiri
normal. Pasien masih bisa mendengar bisikan/suara.
 Nervus IX (Glossopharingeus) : (-)
 Nervus X (Vagus), pasien tidak mengalami kesulitan dalam
mengunyah, pasien mampu menelan dan pasien mampu
bicara
 Nervus XI (Accesorius), pasien masih bisa menoleh kanan
dan kiri.
 Nervus XII (Hypoglosus), pasien mampu menjulurkan lidah.

i. Sistem Musculoskeletal
 Tidak terjadi pembengkakan
 Pasien masih mampu mengangkat ekstremitas atas dan bawah
dengan kekuatan otot
5 5

5 5
 Pasien mampu duduk berdiri dan berjalan
 Pasien banyak berbaring setelah sakit
 Pasien masih mampu miring kanan dan kiri.

j. Sistem imunitas
 Riwayat alergi makanan atau obat-obatan (-)
 Pembesaran kelenjar limfe dan tiroid (-)
 Pasien mengatakan pasien gampang sakit
5. Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
1. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan menerima penyakitnya karena pasien merasa bersalah
karena tidak mengontrol makanan, pasien sekarang sudah akan berhati
hati dalam hal kesehatan, pasien semangat agar bisa sembuh dan
menerima keadaan.

2. Hubungan factor social terhadap penyakit klien

Pasien merupakan ibu rumah tangga yang mempunyai 2 orang anak,
pasien sering mengikuti kegiatan keorganisasian di masyarakat seperti
PKK, pengajian, selama sakit pasien tidak keluar rumah karena pasien
lebih sering beristirahat. Saat ini pasien lebih banyak dirumah karena
tuntutan keadaan yang mengharuskan social distancing. Pasien tinggal
bersama suami dan kedua anaknya, keluarganya selalu mensupport
pasien agar cepat sembuh.

3. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien

Pasien menganut agama islam, pasien melaksanakan shalat 5
waktu . saat ini pasien sedang menjalani ibadah puasa walaupun pasien
sedang sakit namun pasien mengatakan inshaallah dengan puasa pasien
bisa sembuh dari penyakitnya. Pasien juga selalu berdoa untuk
kesembuhanya karena pasien percaya semua penyakit pasti ada obatnya.

6. Fisik Head - To Toe

a. Kepala

1. Inspeksi
a. Bentuk : Mesochepal
b. Kebersihan : Bersih
 c. Warna rambut : Hitam
d. Kulit Kepala : Bersih, tidak berketombe
e. Lain-Lain :-
2. Palpasi
a. Nyeri Kepala : ada
b. Lain-Lain : -

b. Mata

1. Inspeksi
a. Konjungtiva : an anemis
b. Sklera : an ihterik
c. Kornea : Keruh
d. Pupil : Isokor
e. Lain-Lain :
2. Palpasi
a. Nyeri tekan Kelopak mata: Tidak ada
b. Lain-Lain :

c. Telinga

1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Lesi : Tidak ada
c. Kebersihan : Terdapat serumen, bersih
d. Lain-Lain :
2. Palpapsi
a. Daun Telinga : Tidak ada nyeri tekan
b. Prosesus Mastoideus: Tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Lubang : 2 lubang
 c. Lain-Lain :
e. Mulut
1. Inspeksi
a. Bentuk : simetris
b. Mukosa : kering
c. Warna bibir : Merah muda
d. Lain-Lain :
f. Leher
1. Inspeksi
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Pembesaran Vena Jugularis: Tidak ada
2. Palpasi
a. Kelenjar limfe : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran
b. Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran
c. Benjolan : Tidak ada
d. Lain-Lain :

g. Thoraks
1. Paru-Paru
a. Inspeksi
1) Bentuk : Simetris
2) Lesi : Tidak ada
3) Retraksi : Tidak ada
b. Palpasi
1) Vocal Fremitus : kanan>kiri pada anterior, teraba sama
kanan dan kiri pada daerah posterior
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
a. Suara Paru : Vesikuler
b. Suara Tambahan: Tidak ada
2. Jantung
 a. Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak
ada retraksi dada
b. Palpasi : IC teraba di intercosta 6, nadi radialis
teraba kuat
c. Perkusi : pekak
d. Auskultasi : S1 > S2, tidak ada suara tambahan
h. Abdomen
1. Inspeksi
a. Bentuk : Simetris
b. Lesi : Tidak ada
c. Lain-Lain :
2. Auskultasi
a. Peristaltik : 26 kali/menit
3. Perkusi :
a. Suara : Timpani
b. Lain – lain :
4. Palpasi
a. Nyeri tekan : Ada
b. Lain-Lain : Tidak ada
i. Ekstremitas
1. Lesi Kulit : Tidak ada

ka ki
2. Kekuatan Ekstremitas : 5 5
5 5
3. Lain-Lain :
j. Genetalia
Tidak ada hemoroid
7. Pola aktivitas sehari-hari

ADL Sebelum sakit Sesudah sakit

a. Pola pemenuhan Pasien mengatakan Pasien mengatakan
kebutuhan nutrisi dan pasien saat ini sadang walau sedang sakit
cairan puasa nafsu pasien tetap berpuasa,
makannya baik. Dan pasien tetap
minum pasien 5-6 memaksakan untuk
gelas setiap hari. makan yang banyak
BB 55 kg walau nafsu makan
pasien menurun BB 55
kg
b. Pola eliminasi 1. Pasien 1. Pasien mengatakan
1. BAK : Jumlah, mengatakan setiap pasien sehari BAB
warna, bau, hari BAK selalu lebih dari 6x denga
masalah, cara lancar 4-5x setiap konstipasi cair dan
mengatasi. hari, warna jernih warna pucat
2. BAB : Jumlah, dan tidak ada
warna, bau, gangguan
konsistensi, 2. Pasien
masalah, cara mengatakan BAB
mengatasi 1 hari sekali,
warna kuning dan
tidak ada
gangguan
c. Pola istirahat tidur 1. Pasien 1. Pasien mengatakan
1. Jumlah atau mengatakan setiap selama sakit pasien
waktu hari tidur ± 7-8 banyak tidur yaitu
2. Gangguan tidur jam setiap hari. sehari Tidur 9-10
3. Upaya mengatasi 2. Pasien jam
 gangguan tidur mengatakan 2. Pasien mengatakan
4. Hal-hal yang sebelum sakit tidak mengalami
mempermudah tidak mengalami gangguan tidur
tidur gangguan tidur.
5. Hal-hal yang
mempermudah
bangun
d. Pola kebersihan diri 1. Pasien 1. Pasien mengatakan
1. Frekuensi mandi mengatakan mandi 2x sehari
2. Frekuensi mandi setiap hari 2. Pasien mengatakan
mencuci rambut 2x. kramas setiap 4hari
3. Frekuensi gosok 2. Pasien sekali
gigi mengatakan 3. Pasien mengatakan
4. Keadaan kuku kramas setiap 4 selalu gosok gigi
5. Minat untuk hari sekali setiap mandi
melakukan 3. Pasien 4. Pasien mengatakan
kebersihan diri mengatakan selalu keadaan kuku
6. Kemampuan gosok gigi setiap normal
melakukan mandi
kebersihan diri 4. Pasien
mengatakan kuku
tampak normal
seperti biasa
5. Pasien
mengatakan selalu
menjaga
kebersihan diri
6. Pasien
mengatakan
mampu untuk
merawat tubuhnya
 sendiri.
1. Balance cairan/ 24 jam (intake-output)

Input

Makanan : 50 cc

Minum : 400 cc

Air metabolisme : 8cc x Kg BB = 8 x 55 = 440 cc

Total : 890 cc

Output

BAK : 400 cc

BAB : 600 cc

IWL : (15 x 55)/24 jam

= 34,3

Total = 1034.3 cc

Jadi Input-Output= 890-1034= - 144 cc

 8. ANALISA DATA
Hari/jam Data Fokus Etiologi Problem
27/4/2020 DS : Malabsorbsi Diare
09.00 - Pasien mengatakan
sudah BAB 6X/hari.
Konsistensi cair dan
berwarna kuning
sakit
- Pasien mengatakan
perutnya
- Pasien mengatakan
pada hari pertama
pasien seempat
demam
DO :
- Bising usus
40x/menit
- Terdapat nyeri tekan
pada abdomen

27/4/2020 DS: Agen cedera Nyeri Akut

09.00 - Pasien mengatakan Biologis
pasien sakit perut
sudah 2 hari
- Pasien mengatakan
nafsu makan
menurun setelah
sakit
- Pasien mengatakan
badanya lemas
 - Pasien mengatakan
apabila nyerinya
muncul pasien akan
merebahkan
tubuhnya sesegera
mungkin
- P : diare
Q : Senut senut
R : Abdomen
S : 5 (dari 1-10)
T : Hilang timbul
DO:
- Pasien terlihat
berkeringat
- Pasien tampak
pucat
- Mukosa bibir
kering
- Pemeriksaan TTV :
TD : 100/90 mmHg
N : 84x/menit
S : 36,5°C
- KU Baik, kesadaran
composmentis

20/4/2020 DS: kehilangan Kekurangan

09.00 - Pasien mengatakan cairan aktif volume cairan
minum hanya sedikit
- Pasien mengatakan
minum hanya 3
gelas sehari
- Pasien mengatakan
sudah BAB 6X/hari.
 Konsistensi cair dan
berwarna kuning
sakit
- Pasien mengatakan
sehari BAK 4x

DO:
- Pasien tampak
lemah
- Kesadaran
composmetis
- Saat dikaji posisi
pasien berbaring
- Balance cairan/ 24

jam (intake-output)

Input

Makanan : 50 cc
Minum : 400 cc
Air metabolisme :
8cc x Kg BB = 8 x 55 =
440 cc
Total : 890 cc
Output
BAK : 400 cc
BAB : 600 cc
IWL : (15 x 55)/24 jam
= 34,3
Total = 1034.3 cc
- Jadi Input-
Output=
890-1034= -
144 cc
9. Diagnosa Keperawatan
1. Diare berhubungan dengan malabsorpsi (00013)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
biologi
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif (00027)
4.
10. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional Nama/
Keperawatan TTD
1. Diare Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen diare (0460)
AIS
selama 3x24 jam diharapkan diare dapat O:
Definsi:
teratasi, dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda gejala
Fasase feses - Mengetahui
yang lunak dan Eliminasi usus (0501) diare ada
tidak berbentuk tidaknya
diare
Indikator Awal Akhir 2. Monitor bising usus
Domain : 3
Kontrol gerakan usus 3 5
Eliminasi dan Bising usus 3 5
pertukaran Konsistensi faeses 3 5 N:
Diare 3 5 1. Identifikasi faktor
Kelas: 2 Keterangan : - Mengetahui
Fungsi yang menyebabkan penyebab
1. Keluhan Ekstrim
Gastrointestinal diare diare
2. Keluhan Berat
Batasan 3. Keluhan Sedang
Karakteristik: 2. Instruksikan pasien - Mengetahui
4. Keluhan Ringan
1. Nyeri pada untuk mencatat balance
5. Tidak ada keluhan
Abdomen warna, volume, cairan dan
tingkat
frekuensi, dan
2. Bising usus keparahan
hiperaktif konsistensi faeses diare
 3. Instruksikan untuk
3. Ada - Serat tinggi,
diet rendah serat
dorongan lemak,air
untuk terlalu
defekasi panas /
dingin dapat
Faktor yang merangsang
berhubungan: E:
mengiritasi
Malabsorpsi 1. Ajarkan pasien untuk lambung dan
makan makanan sluran usus.
dalam porsi sedikit
tapi sering dan - Meningkatkan
tingkatkan porsi nafsu makan
secara bertahap klien

C:
1. Kolaborasi dengan
keluarga dalam
memantau keadaan
pasien - Berguna untuk
memamtau
kondisi pasien
agar penanganan
dapat segera
 dilakukan
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 Pain Management (1400)
(00132) jam diharapkan klien dapat mengontrol O :
- Untuk
nyeri, dengan kriteria hasil : 1. Kaji TTV (TD, N,
Definisi : mengetahui
AIS
Pengalaman RR, S ) kondisi vital
sensori dan Pain Control : klien
2. Lakukan pengkajian
emosional tidak - Untuk
nyeri secara
menyenangkan N Indikator awal target mengetahui
yang muncul o komperhensif karakteristik
akibat kerusakan 1. Melaporkan 4 5 N: nyeri klien
jaringan nyeri
2. Skala nyeri 3 5 1. Melakukan pengkajian
actual/potensial -Menentukan
atau yang tipe dan sumber nyeri intervensi
3. Ekspresi 4 5
digambarkan nyeri pada 2. Mengajarkan teknik selanjutnya
sebagai wajah non farmakologi :
kerusakan -Mengurangi rasa
Domain : 12 relaksasi nafas dalam nyeri
Keterangan:
Kenyamanan E:
1. Secara konsisten menunjukkan - Berguna
1. Berikan informasi
Kelas : 1 2. Sering menunjukkan untuk
mengenai nyeri menambah
Kenyamanan 3. Kadang-kadang menunjukkan
fisik pengetahuan
4. Jarang menunjukkan
C: pasien
Batasan 5. Jarang menunjukkan
1. Kolaborasi dengan - Melibatkan
Karakteristik :
 1. Bukti nyeri keluarga untuk keluarga
dengan melakukan pengobatan dalam
menggunakan upaya
klien
standar daftar penyembuh
periksa nyeri an klien
2. Ekspresi
wajah nyeri
3. Laporan
tentang
perilaku
nyeri/perubah
an aktivitas
4. Mengekspresi
kan perilaku
(gelisah,
menangis)
Faktor yang
berhubungan :
Agen cidera
biologi

3 Penurunan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen cairan (4120)

volume cairan selama 3x8 jam diharapkan kekurangan O:
(00027) - Dehidrasi dapat
 volume dapat teratasi denganvkriteria 1. Monitor status hidrasi meningkatkan
Definisi : hasil : 2. Monitor status nutrisi laju filtrasi
Penurunan glomerulus
Keseimbangan cairan (0601)
cairan membuat
intravaskuler, Indikator Awal Akhir keluaran tak
intertisial, dan Membran mukosa 3 5 aadekuat
atau intraseluler, Balance cairan 3 5 untuk
ini mengacu Keterangan : membersihkan
pada dehidrasi, 1. Keluhan Ekstrim sisa
kehilangan 2. Keluhan Berat N: metabolisme.
cairan saja tanpa
3. Keluhan Sedang 1. Anjurkan klien terkait
perubahan kadar - Mengganti
natrium 4. Keluhan Ringan kebutuhan diet untuk cairan dan
5. Tidak ada keluhan kondisi sakitnya elektrolit yang
Domain : 2 2. Anjurkan pasien untuk hilang.
Nutrisi
makan sedikit tetap
Kelas : 5 sering
Hidrasi 3. Anjurkan pasien minum
Mengganti
minimal 8 gelas perhari
Kriteria Hasil: cairan dan
1) Turgor elektrolit yang
elastik , hilang.

membran E:
mukosa bibir 1. Berikan pendidikan
 basah, mata kesehatan tentang
tidak kebutuhan nutrisi
cowong, 2. Motivasi klien makan
2) Konsistensi sedikit tetapi sering
BAB
lembek, C:
frekwensi 1 1. Kolaborasi dengan Cairan dalam
kali perhari keluarga untuk makanan dapat
mengganti
membantu
Faktor yang cairan dan
meningkatkan nafsu elektrolit yang
berhubungan:
makan klien dengan hilang.
kehilangan menyediakan makanan
cairan aktif yang disukai klien

11. IMPLEMENTASI
No Tgl/Jam No. Implementasi Respon Nama/TTD
Diagnos
a
1. Senin, 1 - Memonitor tanda gejala diare DS :
27/04/2020
- Memonitor bising usus - Pasien mengatakan sudah
09.00 wib AIS
- Mengidentifikasi faktor yang BAB 6X/hari. Konsistensi
menyebabkan diare cair dan berwarna kuning
- Menginstruksikan keluarga pasien - Pasien mengatakan
09.10 wib
untuk mencatat warna, volume, pada hari pertama
frekuensi, dan konsistensi faeses pasien seempat demam
- Pasien mengatakan 2 hari
yang lalu pasien tidak
mengontrol makananya dan
pasien banyak memakan
makanan pedas
DO :
- Bising usus 40x/menit
- Terdapat nyeri tekan pada
abdomen

- Menginstruksikan untuk diet rendah DS:

09.15 wib 1 serat - Pasien mengatakan nafsu
makanya berturun
DO:
- Mukosa bibir kering
- bisisng usus 40 x/mnt

- Mengajarkan pasien untuk makan

DS :
09.45 wib 1 dalam porsi sedikit tapi sering dan - Pasien mengatakan sudah
memaksakan untuk makan
tingkatkan porsi secara bertahap
sedikit sedikit
DO :
- Pasien mau mengikuti
arahan

- Mengkaji TTV (TD, N, RR, S

DS:
10.00 2 - Pasien mengatakan
tensinya selalu dibawah
110

DO:
- TD : 100/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5°C
 DS:
- Melakukan pengkajian nyeri secara
- Pasien mengatakan sakit di
10.15 2 komperhensif area perut
- Pasien mengatakan
- Melakukan pengkajian tipe dan sumber
diarenya karena makanan
nyeri pedas
- P : diare
Q : Senut senut
R : Abdomen
S : 5 (dari 1-10)
T : Hilang timbul

DO:
- Muka pucat
- Mukosa bibir kering
- Saat dikaji pasien hanya
berbaring

- Mengajarkan teknik non farmakologi : DS;

- Pasien mengatakan jika
relaksasi nafas dalam
10.20 2 nyerinya datang pasien
akan membaringkan
tubuhnya

DO:
- Pasien mengikuti arahan
 relaksasi nafas dalam

DS:
- Memonitor status hidrasi - Pasien mengatakan minum
10.25 3 hanya sedikit
- Memonitor status nutrisi
- Pasien mengatakan minum
- Menganjurkan pasien minum minimal
hanya 3 gelas sehari
8 gelas perhari
DO :

- Pasien tampak lemah

- Kesadaran composmetis
- Saat dikaji posisi pasien
berbaring
- Balance cairan/ 24 jam

(intake-output): -144

- Menganjurkan klien terkait kebutuhan DS:

- Pasien mengatakan tetap
diet untuk kondisi sakitnya puasa walaupun sedang
10.30 3
sakit

- Memberikan pendidikan kesehatan

10.30 3 DS:
tentang kebutuhan nutrisi - Pasien mengatakan akan
 menjaga pola makanya
DO:
- Pasien mengikuti instruksi
dari perawat
- Mengkolaborasi dengan keluarga
10.35 3 untuk membantu meningkatkan nafsu DS:
- Keluarga mengatakan akan
makan klien dengan menyediakan
membantu meningkatkan
makanan yang disukai klien nafsu pasien
DO:
- Keluarga terlihat
kooperatif

2. Selasa, 1 - Memonitor tanda gejala diare DS : AIS

28/04/2020
- Memonitor bising usus - Pasien mengatakan sudah
09.00 wib
- Menginstruksikan keluarga pasien BAB 2X/hari. Konsistensi
untuk mencatat warna, volume, cair dan berwarna kuning
frekuensi, dan konsistensi faeses DO :
- Bising usus 40x/menit
- Terdapat nyeri tekan pada
abdomen

- Menginstruksikan untuk diet rendah DS:

09.10 wib 1
- Pasien mengatakan nafsu
 serat makanya berturun
DO:
- Mukosa bibir kering
- bisisng usus 40 x/mnt

09.45 wib 2 - Mengkaji TTV (TD, N, RR, S DS:

- Pasien mengatakan
tensinya selalu dibawah
110

DO:
- TD : 100/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5°C
10.00 wib 2
- Melakukan pengkajian nyeri secara DS:
- Pasien mengatakan sakit di
komperhensif
area perut
- Melakukan pengkajian tipe dan sumber - Pasien mengatakan
diarenya karena makanan
nyeri
pedas
- P : diare
Q : Senut senut
R : Abdomen
 S : 4 (dari 1-10)
T : Hilang timbul

DO:
- Muka pucat
- Mukosa bibir kering
- Saat dikaji pasien hanya
berbaring

DS;
- Mengevaluasi teknik non - Pasien mengatakan jika
10.05 WIB 2
nyerinya datang pasien
farmakologi : relaksasi nafas dalam
akan membaringkan
tubuhnya
DO:
- Pasien mengikuti arahan
relaksasi nafas dalam

- Memonitor status hidrasi DS:

10.10 WIB 3
- Memonitor status nutrisi - Pasien mengatakan minum
hanya sedikit
- Menganjurkan pasien minum minimal
- Pasien mengatakan minum
8 gelas perhari hanya 3 gelas sehari

DO :

- Pasien tampak lemah

 - Kesadaran composmetis
- Saat dikaji posisi pasien
berbaring
- Balance cairan/ 24 jam

(intake-output): -144

DS:
10.10 WIB 3 - Menganjurkan klien terkait kebutuhan
- Pasien mengatakan tetap
diet untuk kondisi sakitnya puasa walaupun sedang
sakit

DS:
- Keluarga mengatakan akan
10.05 WIB - Mengkolaborasi dengan keluarga
membantu meningkatkan
3
untuk membantu meningkatkan nafsu nafsu pasien
DO:
makan klien dengan menyediakan
- Keluarga terlihat
makanan yang disukai klien kooperatif

3 Rabu, 1 - Memonitor tanda gejala diare DS : AIS

29/04/2020
- Memonitor bising usus - Pasien mengatakan sudah
09.00 wib
 BAB 1X/hari. Konsistensi
cair dan berwarna kuning
DO :
- Bising usus 40x/menit
- Terdapat nyeri tekan pada
abdomen

- Menginstruksikan untuk diet rendah DS:

09.10 wib 1
- Pasien mengatakan nafsu
serat
makanya mulai normal
DO:
- Mukosa bibir kering
- bisisng usus 28 x/mnt

DS:
09.45 wib 2
- Mengkaji TTV (TD, N, RR, S - Pasien mengatakan
tensinya selalu dibawah
110

DO:
- TD : 110/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
 S : 36,5°C

DS:
10.00 wib 2 - Melakukan pengkajian nyeri secara
- Pasien mengatakan sakit di
komperhensif area perut
- P : diare
- Melakukan pengkajian tipe dan sumber
Q : Senut senut
nyeri
R : Abdomen
S : 2 (dari 1-10)
T : Hilang timbul

DO:
- Muka pucat
- Mukosa bibir kering

DS;
10.10 wib 2 - Mengevaluasi teknik non
- Pasien mengatakan jika
farmakologi : relaksasi nafas dalam nyerinya datang pasien
akan relaksasi nafas dalam
DO:
- Pasien mengikuti arahan
relaksasi nafas dalam

DS:
10.15 WIB 3 - Memonitor status hidrasi
- Pasien mengatakan minum
- Memonitor status nutrisi hanya sedikit

10.15 WIB 3 DS:
- Mengkolaborasi dengan keluarga
untuk membantu meningkatkan nafsu
makan klien dengan menyediakan
makanan yang disukai klien
- Pasien mengatakan minum
hari ini 5 gelas sehari
DO :
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran composmetis
- Balance cairan/ 24 jam
(intake-output): -44
- Keluarga mengatakan akan
membantu meningkatkan
nafsu pasien
DO:
Keluarga terlihat kooperatif
 EVALUASI
a. Hari Pertama

TGL/JAM NO EVALUASI PARAF

DX

Senin, 1 S: AIS
27/04/202 - Pasien mengatakan sudah BAB 6X/hari.
0
Konsistensi cair dan berwarna kuning
09.00 wib - Pasien mengatakan
pada hari pertama
pasien seempat demam
- Pasien mengatakan perutnya nyeri
DO :
- Bising usus 40x/menit
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Kontrol gerakan usus 3 5 3
Bising usus 3 5 3
Konsistensi faeses 3 5 3
Diare 3 5 3

P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
- Menganjurkan klien untuk minum minimal 8
gelas sehari

S:
- Pasien mengatakan pasien sakit perut sudah 2
 hari

2 - Pasien mengatakan nafsu makan menurun

setelah sakit
- Pasien mengatakan badanya lemas
- Pasien mengatakan apabila nyerinya muncul
pasien akan merebahkan tubuhnya sesegera
mungkin
- P : diare
Q : Senut senut
R : Abdomen
S : 5 (dari 1-10)
T : Hilang timbul
O:
- Pasien terlihat berkeringat
- Pasien tampak pucat
- Mukosa bibir kering
- Pemeriksaan TTV :
TD : 100/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5°C
- KU Baik, kesadaran composmentis

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

 Melaporkan nyeri 4 5 4

Skala nyeri 3 5 3

Ekspresi nyeri pada wajah 4 5 4

P : Lanjutkan intervensi
Mengajarkan teknik non farmakologi : relaksasi nafas
dalam

S:
- Pasien mengatakan minum hanya sedikit
- Pasien mengatakan minum hanya 3 gelas sehari
3
O:
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran composmetis
- Saat dikaji posisi pasien berbaring
- Balance cairan/ 24 jam (intake-output)

Input-Output= 890-1034= - 144 cc

A : Masalah kekurangan cairan elektrolit belum

teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Membran mukosa 3 5 3
Balance cairan 3 5 3

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor hidrasi
- Monitor Nutrisi

b. Hari kedua
TGL/JAM NO EVALUASI PARAF
DX

Selasa, 1 S: AIS
28/04/202 - Pasien mengatakan sudah BAB 2X/hari.
0
Konsistensi lembek berwarna kuning
09.00 wib - Pasien mengatakan
pada hari pertama
pasien sempat demam
- Pasien mengatakan perutnya masih nyeri
DO :
- Bising usus 28x/menit
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen

A : Masalah diare belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Kontrol gerakan usus 3 5 4
Bising usus 3 5 5
Konsistensi faeses 3 5 4
Diare 3 5 4

P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
- Menganjurkan klien untuk minum minimal 8
gelas sehari

S:
- Pasien mengatakan nafsu makan mulai
membaik
- Pasien mengatakan badanya lemas
2 - Pasien mengatakan apabila nyerinya muncul
pasien akan relaksasi nafas dalam
- P : diare
Q : Senut senut
R : Abdomen
S : 4 (dari 1-10)
T : Hilang timbul
O:
- Pasien terlihat berkeringat
- Pasien tampak pucat
- Mukosa bibir kering
- Pemeriksaan TTV :
TD : 100/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5°C
- KU Baik, kesadaran composmentis

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Melaporkan nyeri 4 5 4

Skala nyeri 3 5 3

Ekspresi nyeri pada wajah 4 5 4

P : Lanjutkan intervensi
- Mengajarkan teknik non farmakologi :
relaksasi nafas dalam
 S:
- Pasien mengatakan mulai memaksa minum
banyak
- Pasien mengatakan minum 5 gelas sehari
O:
- Membran mukosa kering
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran composmetis
- Saat dikaji posisi pasien berbaring
- Balance cairan/ 24 jam (intake-output)
3
Input-Output= 890-1034= - 44 cc

A : Masalah kekurangan cairan elektrolit belum

teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Membran mukosa 3 5 3
Balance cairan 3 5 4

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor hidrasi
- Monitor Nutrisi

4. Hari ketiga

TGL/JAM NO EVALUASI PARAF

 DX

Selasa, 1 S: AIS
28/04/202 - Pasien mengatakan sudah BAB 1X/hari.
0
Konsistensi padat berwarna kuning
09.00 wib - Pasien mengatakan pada hari pertama
pasien sempat demam

O:
- Bising usus 28x/menit

A : Masalah diare belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Kontrol gerakan usus 3 5 4
Bising usus 3 5 5
Konsistensi faeses 3 5 4\5
Diare 3 5 4

P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan klien untuk minum minimal 8
gelas sehari

S:
- Pasien mengatakan nafsu makan mulai
membaik
2
- Pasien mengatakan apabila nyerinya muncul
pasien akan relaksasi nafas dalam
 - P : diare
Q : Senut senut
R : Abdomen
S : 2 (dari 1-10)
T : Hilang timbul
O:
- Pasien terlihat berkeringat
- Mukosa bibir lembab
- Pemeriksaan TTV :
TD : 100/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36,5°C
- KU Baik, kesadaran composmentis
A : Masalah nyeri akut belum teratasi

Indikator Awal Target Akhir

Melaporkan nyeri 4 5 4

Skala nyeri 3 5 3

Ekspresi nyeri pada wajah 4 5 4

P : Hentikan Intervensi

S:
- Pasien mengatakan mulai memaksa minum
banyak
- Pasien mengatakan minum 5 gelas sehari
O:
- Membran mukosa lembab
- Pasien tampak lemah
 - Kesadaran composmetis

A : Masalah kekurangan cairan elektrolit teratasi

sebagian

Indikator Awal Target Akhir

Membran mukosa 3 5 4
Balance cairan 3 5 4
3
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor hidrasi
- Monitor Nutrisi