PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN UPTD PUSKESMAS PARSOBURAN
JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar JL.Parsoburan No.22 Pematangsiantar

Pematangsiantar, Pematangsiantar,
Kepada Yth: Kepada Yth:
Laboratorium Prodia Laboratorium Prodia
Di Pematangsiantar Di Pematangsiantar

Dengan hormat, Dengan hormat,

Bersama dengan ini kami kirimkan peserta Bersama dengan ini kami kirimkan peserta
Prolanis : Prolanis :

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Nomor BPJS : Nomor BPJS :
Diagnosa : Diagnosa :
Mohon untuk dilakukan Pemeriksaan Kimia Mohon untuk dilakukan Pemeriksaan Kimia
Rutin dan HBA1c ,atas bantuannya kami Rutin dan HBA1c ,atas bantuannya kami
ucapkan terimakasih. ucapkan terimakasih.

Syarat Pemeriksaan: Syarat Pemeriksaan:

- F.Copy KTP dan BPJS - F.Copy KTP dan BPJS

- Puasa - Puasa
- Hasil Lab Dibawa kembali ke Puskesmas - Hasil Lab Dibawa kembali ke Puskesmas

Yang mengirim
Yang mengirim

Dr.Olga CH Lumowah
Dr.Olga CH Lumowah