DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

UPTD PUSKESMAS KEDAWUNG

Jl. Ir. H. Juanda (Jl. Raya Kedawung) No. 284 Tlp. (0231) 487795
e-mail : pkmkedawung@gmail.com
KEDAWUNG
45153

KERANGKA ACUAN
KEGIATAN SISTEM RUJUKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
SISWA SD/MI DAN TK/RA
Nomor : 440/000/Pkm.Kdg

I. PENDAHULUAN
Kesehatan Gigi dan Mulut memegang peranan penting bagi kesehatan tubuh
secara keseluruhan. Kesehatan gigi dan mulut juga berperan dalam meningkatkan
kualitas dan produktifitas sumber daya manusia. Kondisi kesehatanan yang ada dalam
rongga mulut berpengaruh pada kondisi kesehatan umum.
Beberapa penyakit sistemik bermanifestasi di rongga mulut, seperti infeksi HIV,
dan Diabetes Mellitus. Sebaliknya, penyakit gigi dan mulut dapat menjadi faktor resiko
penyakit lain sebagai fokal infeksi misalnya tonsilitis, faringitis, otitis media, bakteremia,
toksemia, diabetes mellitus, dan bacterial endokarditis. Penyakit gigi yang banyak
diderita oleh masyarakat adalah karies gigi dan penyakit periodontal. Karies maupun
Periodontitis adalah penyakit yang terjadi karena adanya interaksi antara beberapa
faktor yaitu host (gigi, gusi, ludah), penjamu (bakteri, plak), substrat (makanan
kariogenik), dan waktu. Hal ini sebenarnya mudah dicegah apabila kebiasaan dan
perilaku pemeliharaan kesehatan gigi yang baik telah ditanamkan sejak usia dini.
Manusia mempunyai dua fase pertumbuhan gigi, yaitu fase gigi susu/gigi sulung
dan fase pertumbuhan gigi permanen /gigi tetap. Gigi susu adalah gigi pada anak-anak
yang tumbuh pada usia sekitar 6 bulan s/d 24 bulan. Gigi ini kemudian akan digantikan
oleh gigi permanen yang mulai tumbuh pada usia 6 tahun s/d 13 tahun. Gigi permanen
ini bila hilang atau dicabut, maka tidak akan ada gigi penggantinya lagi.
Pencegahan penyakit gigi dan mulut seperti di atas perlu dilakukan sejak dini,
dengan memberikan pembahasan, pengetahuan, ketrampilan, dan pemahaman
terhadap pentingnya menjaga kesehatan gigi dan mulut, serta membentuk
perilaku/kebiasaan yang baik dalam pemeliharaan kesehatan gigi. Hal ini bertujuan
untuk memberikan kesehatan yang optimal pada tubuh secara umum, dan khususnya,
bertujuan untuk mempertahankan gigi permanen sebanyak mungkin dan selama
mungkin di dalam rahang sampai dengan lanjut usia, yang sesuai dengan standar
kesehatan gigi. Karena itu, pemberian pengetahuan dan pembentukan perilaku yang
baik dalam menjaga kesehatan gigi dan mulut, berupa kegiatan Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah, perlu ditanamkan sedini.
Penyelenggaraan upaya kesehatan mempunyai tujuan untuk mencapai
kemampuan hidup sehat bagi setiap manusia. Adanya kemampuan hidup sehat,
merupakan syarat utama bagi tercapainya derajat kesehatan yang optimal, selanjutnya
akan menghasilkan tenaga kerja yang efektif.
Anak sekolah usia pra sekolah dan sekolah dasar mencakup kelompok
masyarakat dengan usia antara 4 tahun sampai dengan 12 tahun, merupakan kelompok
tingkat kerawanan tinggi khususnya karena dalam proses pertumbuhan. Intensitas
pembinaan menuju terbentuknya perilaku hidup sehat merupakan bagian penting dari
pembinaan kesehatan anak usia dasar.

II. LATAR BELAKANG

Siswa TK/RA dan SD/MI merupakan komunitas (kelompok) yang sangat besar,
rentan terhadap berbagai penyakit, dan merupakan dasar bagi pendidikan selanjutnya.
Kegiatan yang dilaksanakan melalui sekolah dipandang lebih efektif dibanding kegiatan
lain yang dilakukan dalam masyarakat umum.
Dasar hukum pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut antara lain :
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak.
c. Peraturan Bersama antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI, Menteri
Kesehatan RI, Menteri Agama RI, dan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 6/ X/ PB/
2014 tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah/
Madrasah.
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 001 Tahun 2012,
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.

Rujukan menurut Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012, yakni

melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap suatu kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal dalam arti dari unit yang
berkemampuan kurang kepada unit yang berkemampuan cukup, atau secara
horisontal dalam arti sesama unit yang setingkat kemampuannya.
Sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan pelayanan kesehatan yang
memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara timbal balik atas
timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik
secara vertikal maupun horisontal, kepada yang lebih kompeten, terjangkau dan
dilakukan secara rasional.
III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
a. Umum
Meningkatkan derajat kesehatan peserta didik secara optimal terutama kesehatan
gigi dan mulut

b. Khusus
1. Permasalahan kesehatan gigi dan mulut peserta didik terdeteksi secara dini.
2. Tersedianya data atau informasi untuk menilai perkembangan kesehatan gigi
dan mulut peserta didik, maupun untuk dijadikan pertimbangan dalam
menyusun program pembinaan kesehatan sekolah.
3. Termanfaatkannya data untuk perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan
evaluasi program pembinaan peserta didik.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Persiapan Rujukan a. Menyiapkan surat rujukan
b. Menyiapkan daftar nama siswa
c. Menyiapkan buku rujukan
2 Pelaksanaan Rujukan a. Memberikan surat rujukan kepada
siswa yg membutuhkan perawatan
lebih lanjut
b. Memberikan informasi hari khusus
siswa rujukan
c. Mencatat siswa yang mendapatkan
surat rujukan di buku rujukan
3 Pelayanan Rujukan a. Siswa datang membawa surat rujukan
ke Puskesmas
b. Siswa mendapat pelayanan di
Puskesmas
4 Laporan Pelaksanaan Rujukan Membuat laporan pelaksanaan rujukan
setiap akhir bulan
5 Evaluasi Rujukan a. Melakukan evaluasi pelaksanaan
sistem rujukan
b. Menganalisa hasil kegiatan rujukan
6 Rencana Tindak Lanjut Membuat rencana tindak lanjut dalam
rangka perbaikan sistem rujukan
V. CARA MELAKUKAN KEGIATAN
Cara melakukan kegiatan rujukan adalah petugas UKGS setelah melakukan
pemeriksaan, memberikan surat rujukan kepada siswa yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut. Siswa yang mendapatkan surat rujukan datang ke Puskesmas
pada hari yang telah ditentukan yaitu hari Selasa dan Jumat. Siswa yang membawa
surat rujukan tidak perlu mengambil nomor antrian pasien tetapi menuju meja
informasi untuk dapat langsung masuk ke BP Gigi.

VI. SASARAN
1. Siswa TK / RA negeri maupun swasta yang mendapatkan surat rujukan.
2. Siswa SD/MI negeri maupun swasta yang mendapatkan rujukan.

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Hari selasa dan jumat setiap minggu

VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan pada saat setiap
akhir bulan. Monitoring dan evaluasi dilakukan dari daftar siswa yang dirujuk.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Dilakukan pencatatan terhadap hasil yang dicapai dari kegiatan rujukan
siswa. Dilakukan pelaporan hasil rujukan oleh penanggung jawab kegiatan kepada
Kepala Puskesmas dan selanjutnya dilaporkan ke Dinas Kesehatan.

Kedawung, 2 Januari 2019

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kedawung

Hj. SUMIATI, S.Tr.Keb., MM

NIP. 19670424 198803 2 006
KERANGKA ACUAN KEGIATANUPAYAPELAYANAN KESEHATANBERKALAANAK
SEKOLAHDIKECAMATANGULUK-GULUK TAHUN 2016
A;
Pendahuuan
Puskesmas diharapkan dapat bertindak sebagai motivator, fasilitator  dan tu
r u t   s e r t a memantau terselenggaranya proses pembangunan di wilayah kerjanya agar
berdampak positif terhadap kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Hasil yang diharapkan
dalam menjalankanf u n g s i i n i a n t a r a l a i n a d a l a h t e r s e l e n g g a r a n y a p e m b a n g u n a n
d i l u a r b i d a n g k e s e h a t a n y a n g mendukung terciptanya lingkungan
dan perilaku sehat. Upaya pelayanan yang diselenggarakanmeliputi :
1;
Pelayanan kesehatan masyarakat yang lebih mengutamakan pelayanan prom
o t i f   d a n  preventif, dengan kelompok masyarakat serta sebagian besar diselenggarakan bersama
masyarakat yang bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas.
2;
Pelayanan medik dasar yang lebih mengutamakan pelayanan,kuratif
dan rehabilitatif dengan pendekatan individu dan keluarga pada umumnya melalui upaya rawat
jalan danrujukan ( epkes !", #$$%&.'ungsi dari Puskesmas adalah:
1;
ebagai pusat pembangunan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
2;
)embina peran serta masyarakat di wilayah kerjanya dalam rangka kemampuan
untuk hidup sehat.
3;
)emberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh pada seluruh lapisan masyarakat diwilayah
kerjanya.
B;
Latar Belakang
*nak usia sekolah merupakan sasaran strategis untuk pelaksanaan program kesehatan,selain
jumlahnya yang besar ( +$& dari jumlah penduduk, mereka juga merupakan sasaran
yangmudah dijangkau karena terorganisir dengan baik. ari beberapa penelitian diketahui
bahwasebagian anak -)" masih mengalami masalah gii yang cukup serius, dan
prevalensikecacingan pada cukup tinggi, serta kesehatan gigi dan kesehatan indera penglihatan
dan pendengaran masih ditemukan.)elihat permasalahan diatas, pelayanan kesehatan di sekolah
diutamakan pada upaya peningkatan kesehatan dalam bentuk promotif dan preventif. Upaya
preventif antara lainkegiatan penjaringan kesehatan berkala untuk peserta didik.
 Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
;
 Tujuan Umum :
)eningkatkan derajat kesehatan peserta didik secara optimal
;
/ujuan 0husus :
1. /erdeteksinya secara dini masalah kesehatan peserta didik #. /ersedianya data atau
informasi untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik maupununtuk
dijadikan pertimbangan dalam menyusun program pembinaan kesehatan sekolah.
+. /ermanfaatkannya data untuk perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi 
program pembinaan peserta didik.

 
2andasan Hukum :1.
 
UU 3o #+ /ahun 144# /entang 0esehatan#.
 
UU 3o #+ /ahun #$$# /entang Perlindungan anak +.
 
UU 3o +# /ahun #$$5 /entang Pemerintahan aerah5.
 
PP 3o 67 /ahun #$$7 /entang Pedoman Penyusunan P)7.
 
PP 3o +8 /ahun #$$% /entang Pembagian Urusan Pemerintahan6.
 
09 5 )enteri 3o #6 /ahun #$$+ tentang Pembinaan dan Pengembangan U0%.
 
0 )en0es 3o 157% /ahun #$$+ /entang tandar Pelayanan )inimal 9idang
Pelayanankesehatan.0ebijakan dan trategi perasional0ebijakan perasional :1. Penjaringan
kesehatan peserta didik merupakan bagian dari pelayanan dasar kesehatan sebagaiurusan wajib
pemerintahan daerah.#. Pemeriksaan berkala dilakukan 1 tahun sekali pada bulan
januari ; juni terhadap seluruh murid;)P;)* sederajat.trategi
perasional :1.Pendanaan kegiatan penjaringan kesehatan peserta didik dibiayai oleh
anggaran kabupaten-kota#. 0egiatan penjaringan kesehatan merupakan kegiatan
yang dilaksanakan untuk memenuhi persyaratan standar minimal pelayanan bidang kesehatan
dalam program U0+. Penjaringan kesehatan peserta didik dilakukan oleh suatu tim penjaringan
kesehatan di bawahkoordinasi puskesmas<.
Ke!"a#an P$%$% dan R"n&"an Ke!"a#an
Kegiatan pokok
: Penjaringan kesehatan merupakan serangkaian kegiatan yang meliputi pemeriksaan fi
sik, 2aboratorium, Penyimpangan )ental emosional, serta kesegaran jasmani.!angkaian
pemerikasaan tersebut seharusnya dilaksanakan seluruhnya, namun dalam pelaksanannyadapata
disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi wilayah setempat.
Rincian kegiatan :
1.
 
Pemeriksaan 0eadaan UmumPenilaian keadaan umum peserta didik untuk menilai keadaan fisik
secara umum#.
 
Pengukuran /ekanan darah dan denyut nadiPengukuran dilakukan untuk mengetahui tekanan
darah, denyut nadi dan mengetahui secara dinikelainan jantung+.
 
Penilaian status giiUntuk mengetahui adanya kelainan 0urang =nergi Proteni, >itamin *,
*nemia gii besi dan?odium ( @*0?&5.
 
Pemeriksaan gigi dan mulutUntuk mengetahui keadaan kesehatan gigi dan mulut peserta didik
dan menentukan prioritassasaran.7.
 
Pemerikasaan indera ( Penglihatan dan pendengaran &)engetahui tajam penglihatan dan
pendengan serta kelainan organic pada anak dalam upaya pencegahan6.
 
Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan laboran yang dilakukan adalah pemeriksaan faeces pada
anak untuk mengetahuaiada tidaknya infeksi cacing%.
 
Pengukuran kesegaran jasmaniUntuk mengukur dan menentukan kesanggupan atau
kemampuan tubuh untuk melakukankegiatan sehari hari.8.
 
eteksi dini penyimpangan mental emosionalUntuk mendeteksi secara dini adanya
penyimpangan - masalah mental emosional, agar dapatsegera dilakukan tindakan intervesi.
 
C;
Ca'a Mea%(ana%an Ke!"a#an
Dalam melaksanakan kegiatan penjaringan kesehatan berkala seluruhmurid SD/SMP/SMA
sederajat  UPT! Puskesmas "uluk#guluk membentuk tim dengan susunan sebagai berikut
:Ketua tim : $rna Susilo%ati& a k i l   :   ' i d a ( a t u r r o ( a n i Anggota : )! *idan dan pera
%at + polindes , ponkesdes - .! Pera%at "igi ! Petugas laboratorium0! Pera%at 1ndera
D;
Sa(a'an
Sasaran kegiatan : Seluruh peserta didik SD/SMP/SMA sederajat
E;
 )ad*a Pea%(anaan
Ke!"a#anNAMAKEGIATANS A S A R
A N B U L A N
) .  0 2 3 4
5 6 ) 7 ) ) )
.
PemeriksaanberkalaSeluruhmuridSD/M1SeluruhmuridSMP/MTsSeluruhm u r i d   S M A Sederajat
 +, Eaua(" Pea%(anaan Ke!"a#an dan Pea.$'an
$ 8 a l u a s i   p e l a k s a n a a n   t e r h a d a p   j a d % a l   k e g i a t a n   a k a n   d i l a k u k a n   p a d a bulan 
9uni .7)3  dan sebagai pelaksanan(a adalah pengelola program UKS!
 aporan  e8aluasi pelaksanaan kegiatan terdiri dari sebab tertundan(akegiatan dan
RT +rencana tindak lanjut-#n(a dibuat pada *ulan 9uli .7)3dan ditujukan kepada Kepala
Puskesmas!
G, Pen&a#a#an/ Pea.$'an dan Eaua(" Ke!"a#an
Pencatatan serta dokumentasi kegiatan  serta pelaporan kegiatan akandisampaikan
kepada koordinator UKM dan Kepala Puskesmas! $8aluasikegiatan akan dilaksanakan
dan dilaporkan pada tanggal ) 9uli .7)3!
Mengetahui "uluk#guluk April .7)3K a !   U P T   P u s k e s
m a s   " u l u k # g u l u k P e l a k s a n
a
 
d ' ,   A (  a d    a " n u d " n E ' n a   S u ( " 
$ * a # " / A  d , K e 3
;ip!)6467.) .7767) ) 775 ;ip! )65770). .77). . 77