SURAT PERNYATAAN TIDAK MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIYANTO
Posisi : Pendamping Lokal Desa (PLD)
Tempat dan Tanggal lahir : Sungai Kuruk II, 03 November 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA / Sederajat
Alamat Sesuai KTP : Dusun Bangka Kampung Kuala Pusung Kapal
Kec. Seruway Kab. Aceh Tamiang
No. HP : 0823 6729 4855

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi

pengurus partai politik manapun dan/atau terlibat dalam kegiatan partai politik
yang dapat menganggu kinerja pendamping pada Program Pembangunan dan
Pemberdayaan Wasyarakat Desa (P3MD). Apabila dikemudian hari ditemukan
bahwa saya terlibat dalam pengurus partai politik manapun dan/atau terlibat
dalam kegiatan partai politik, maka saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tidak dalam paksaan pihak manapun.

Aceh Tamiang, 23 September 2017

Tertanda

RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIYANTO
Posisi : Pendamping Lokal Desa (PLD)
Tempat dan Tanggal lahir : Sungai Kuruk II, 03 November 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA / Sederajat
Alamat Sesuai KTP : Dusun Bangka Kampung Kuala Pusung Kapal
Kec. Seruway Kab. Aceh Tamiang
No. HP : 0823 6729 4855

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya " tidak sedang terikat
kerja pada instansi/Pemerintah/Swasta atau lainnya ".

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segalatindakan sesuai
peraturan yang berlaku pada Program Pembangunan dan Pemberdayaan
Masyarakat Desa (P3MD), apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
buat ini tidak benar.

Aceh Tamiang, 23 September 2017

Yang membuat pernyataan

RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MENGIKUTI PELATIHAN PRATUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIYANTO
Posisi : Pendamping Lokal Desa (PLD)
Tempat dan Tanggal lahir : Sungai Kuruk II, 03 November 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA / Sederajat
Alamat Sesuai KTP : Dusun Bangka Kampung Kuala Pusung Kapal
Kec. Seruway Kab. Aceh Tamiang
No. HP : 0823 6729 4855

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mengikuti kegiatan pelatihan

pratugas dengan tingkat kehadiran 100% dari pokok bahasan materi pelatihan
pratugas. Apabila saya tidak dapat memenuhi ketentuan tersebut, maka saya
bersedia dikenakan sanksi untuk tidak dikontrak oleh Satker P3MD Aceh.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa

paksaan pihak manapun .

Aceh Tamiang, 23 September 2017

Tertanda

RIYANTO
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT MENJADI PNS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EVI HAMDAYANI

NIK : 1116044212910004
Tempat dan Tanggal lahir : Paya Udang, 02 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S 1 / Agribisnis
Alamat Sesuai KTP : Dusun Paya Rampah Kampung Paya Udang
Kec. Seruway Kab. Aceh Tamiang
No. HP : 0823 6201 0378

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut
untuk dijadikan Pegawai Negeri Sipil ( PNS ). Apabila dikemudian hari
ditemukan bahwa saya menuntut, maka saya bersedia diberhentikan.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sadar dan tidak dalam paksaan pihak manapun.

Aceh Tamiang, 04 November 2017

Tertanda

EVI HAMDAYANI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT KONTRAK KERJA PADA INSTANSI LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVI HAMDAYANI

NIK : 1116044212910004
Tempat dan Tanggal lahir : Paya Udang, 02 Desember 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S 1 / Agribisnis
Alamat Sesuai KTP : Dusun Paya Rampah Kampung Paya Udang
Kec. Seruway Kab. Aceh Tamiang
No. HP : 0823 6201 0378

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya " tidak sedang terikat
kerja pada instansi/Pemerintah/Swasta atau lainnya ".

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segalatindakan sesuai
peraturan yang berlaku pada Tenaga Pendamping Dinas Sosial, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya buat ini tidak benar.

Aceh Tamiang, 04 November 2017

Yang membuat pernyataan

EVI HAMDAYANI