FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KLINIK PT.MC DERMOTT INDONESIA

JENIS TENAGA : NAMA PENILAI :

NAMA : JABATAN :
NO KARYAWAN : HARI/TANGGAL :

NO INDIKATOR PENILAIAN KETERANGAN

ATTITUDE Datang tepat waktu

A.Disiplin Tidak mendadak saat
berhalangan masuk
………..

Memakai baju dan sepatu

safety
………..
B. Kerapian Diri

Tempat saat bertugas

pantry
………..
C. Kebersihan Ruang kerja

1 Sopan
Profesional
komunikasi yang baik
D. Interaksi dengan atasan
………..

kerjasama yang baik

Kepedulian dalam membantu t
………..
E. Interaksi dengan rekan kerja
 Ramah dalam pelayanan
Empati
Edukatif
F. Interaksi dengan pasien
………..

SKILLS AND PERFORMANCE Good communication

Loyal
Honest
Time management
A. Soft skill
Decision making
Problem solving

language skill

2 B. Hard skill Data analysis

Copywriting; computer progr
Extensive knowledge
………..

C.Tindakan sesuai uraian tugas, kewajiban Sesuai profesi

dan kewenangan klinis (khusus Nakes) …………………………..
……………………………
………………………….
……………………………

JOB RESPONSIBILITIES
Ceklisan
Laporan pasien
A. Dokumentasi dan laporan harian /tugas Tugas administrasi
………..

Stetoskop,termometer
glucometri

3 B. Tanggung jawab terhadap Alat kerja

Laptop
………..

C.Tanggung jawab terhadap Obat-Obatan(khusus obat masuk dan keluar

Nakes)
stok opname
…………
NB : CEKLIS SATU JAWABAN DI KRETERIA PENILAIAN
CORET YANG TIDAK SESUAI DI KETERANGAN
TAMBAHKAN JIKA PERLU DI KOLOM KETERANGAN

BATAM,……………………….

PENILAI

( )
Nama dan Tanda Tangan
KARYAWAN
ONESIA

:
:
:

KRETERIA NILAI

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang
□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang

□ Sangat Baik
□Baik
□Cukup
□Kurang
□Sangat kurang
 MENGETAHUI
MANAGER KLINIK

dr. Opsi Yandra Putra