PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN KARANGPAWITAN
KELURAHAN LEBAKJAYA
Jalan Campaka No. 02 Lebakjaya – Karangpawitan

SURAT KETERANGAN PINDAH BPJS

Nomor: …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wawan
Jabatan : Lurah Kel. Lebakjaya

Menerangkan bahwa:
Nama – nama yang tercantum dalam lampiran surat keterangan ini
adalah warga Kelurahan Lebakjaya Kecamatan Karangpawitan
Kabupaten Garut, yang memohon perpindahan kepesertaan KIS/BPJS.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan yang berwenang agar
menjadi tahu dan maklum.

Garut, 21 November 2020

Lurah Lebakjaya

WAWAN
Nomor : 005/ /PKM/2020 Garut, 02 November 2020
Lampiran: -
Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth:
Kepala Sekolah SDN Lebakjaya 1
di
Tempat

Sehubungan adanya kasus konfirmasi COVID-19 di

lingkungan SDN Lebakjaya 1, kami UPT Puskesmas Cempaka
akan melaksanakan swab terhadap kontak erat, guru dan staf
SDN Lebakjaya 1 yang akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal : Selasa, 03 November 2020

Pukul : 09.00 – 11.00 WIB
Tempat : SDN Lebakjaya 1

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas

perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Cempaka

drg. Khania Puspitasari S, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CEMPAKA
Jalan Ir. Juanda No. 2 Kecamatan Karangpawitan
Telp. (0262)2244608 Garut
Email : puskesmascempaka@gmail.com

Nomor : 005/ /PKM/2020 Garut, 02 November 2020

Lampiran: -
Perihal : Undangan FGD Kepada Yth:
___________________________________
di
Tempat

Dalam upaya pencegahan penyebaran Covid-19 di Pondok

Pesantren wilayah kerja Puskesmas Cempaka, maka akan
dilaksanakan Focus Group Discussion (FGD) Pencegahan
Penyebaran Covid-19 di Pondok Pesantren pada:

Hari, tanggal : Selasa, 03 November 2020

Pukul : 12.00 WIB - selesai
Tempat : RM Astro Cimaragas

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan

kehadiran Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Cempaka

drg. Khania Puspitasari S, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CEMPAKA
Jalan Ir. Juanda No. 2 Kecamatan Karangpawitan
Telp. (0262)2244608 Garut
Email : puskesmascempaka@gmail.com

Nomor : 005/ /PKM/2020 Garut, 16 Oktober 2020

Lampiran: -
Perihal : Undangan Sosialisasi Kepada Yth:
Pimpinan Ponpes ___________________
di
Tempat

Dalam upaya pencegahan penyebaran Covid-19 di Pondok

Pesantren wilayah kerja Puskesmas Cempaka, akan dilaksanakan
kegiatan pada:

Hari, tanggal : Selasa, 26 Oktober 2020

Pukul : 09.00 – selesai
Tempat : Pondok Pesa
Jalan Cogreg, Desa Tanjungsari-Karangpawitan

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon Bapak/Ibu

pimpinan Ponpes untuk hadir pada kegiatan yang dimaksud.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Cempaka

drg. Khania Puspitasari S, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CEMPAKA
Jalan Ir. Juanda No. 2 Kecamatan Karangpawitan
Telp. (0262)2244608 Garut
Email : puskesmascempaka@gmail.com

Nomor : 005/ /PKM/2020 Garut, 27 Agustus 2020

Lampiran: -
Perihal : Permohonan Bantuan Kepada Yth:
Kepala Desa _________________
di
Tempat

Menindaklanjuti Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor

440/3848/ST Tanggal 02 Juli 2020 tentang Peningkatan Jumlah
Pelaksanaan Uji Sampel Melalui Penyediaan Mobile/Container
Laboratorium Biosafety Level-2 (BSL-2) dan instruksi dari Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut untuk melakukan upaya
testing massive dalam rangka pengendalian dan penanganan
COVID-19 di Kabupaten Garut.
Berdasarkan hal tersebut, kami UPT Puskesmas Cempaka
akan melaksanakan Active Case Finding (pencarian kasus secara
aktif) kasus COVID-19 di tempat-tempat umum, perkantoran
pertokoan dan pabrik. Maka dari itu, kami memohon koordinasi
dan bantuannya dalam pelaksanaan swab massif sesuai jadwal
terlampir.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Cempaka

drg. Khania Puspitasari S, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CEMPAKA
Jalan Ir. Juanda No. 2 Kecamatan Karangpawitan
Telp. (0262)2244608 Garut
Email : puskesmascempaka@gmail.com

Nomor : 005/ /PKM/2020 Garut, 01 Oktober 2020

Lampiran: -
Perihal : Pemberitahuan Kepada Yth:
Kepala Desa ______________________
di
Tempat

Menindaklanjuti instruksi dari Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Garut untuk melakukan upaya testing massive dalam
rangka pengendalian dan penanganan COVID-19 di Kabupaten
Garut.
Berdasarkan hal tersebut, kami UPT Puskesmas Cempaka
akan melaksanakan Active Case Finding (pencarian kasus secara
aktif) kasus COVID-19 di tempat-tempat umum, perkantoran
pertokoan dan pabrik. Maka dari itu, kami akan melaksanakan
swab massif yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Jumat, 02 Oktober 2020
Pukul : 08.00 – 10.30 WIB, dengan dibagi termin:
Desa Pukul
Tanjungsari 08.00 – 08.30
Godog 08.30 – 09.00
Lebakjaya 09.00 – 09.30
Suci 09.30 – 10.00
Lebak Agung 10.00 – 10.30

Tempat : Aula Desa Tanjungsari

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas
perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

a.n Kepala UPT Puskesmas Cempaka

Ka. Subbag TU

Yeni Mulyani, SKM,M.Si

NIP. 19730909 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CEMPAKA
Jalan Ir. Juanda No. 2 Kecamatan Karangpawitan
Telp. (0262)2244608 Garut
Email : puskesmascempaka@gmail.com

Nomor : 005/ /PKM/2019 Garut, 26 Juli 2019

Lampiran: - Yth. Kepala Sekolah
Perihal : Undangan Pertemuan di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan Pembinaan Guru UKS di
wilayah UPT Puskesmas Cempaka, maka dengan ini kami mohon dengan
hormat kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah menugaskan 1 (satu) Guru UKS
atau yang mewakili untuk hadir pada pertemuan yang akan dilaksanakan
pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 31 Juli 2019
Pukul : 08.00 WIB - selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Cempaka
Perlu kami informasikan bahwa setiap guru diwajibkan membawa data
jumlah siswa (per-kelas, per-jenis kelamin).
Demikian kami sampaikan. Mengingat pentingnya acara tersebut,
kehadiran Bapak/Ibu sangat kami harapkan. Atas perhatian dan kerja sama
yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Cempaka

H. Kurniadin, SKM, M.Si

Pembina, IV.a
NIP. 19621214 198401 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CEMPAKA
Jalan Ir. Juanda No. 2 Kecamatan Karangpawitan
Telp. (0262)2244608 Garut
Email : puskesmascempaka@gmail.com

Nomor : 005/ /PKM/2020 Garut, 02 November 2020

Lampiran: -
Perihal : Permohonan Narasumber

Kepada Yth:
Dinas Kesehatan Kab. Garut
c.q Kabid. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
di
Tempat

Dalam upaya pencegahan penyebaran Covid-19 di Pondok

Pesantren wilayah kerja Puskesmas Cempaka, akan dilaksanakan
kegiatan pada:

Hari, tanggal : terlampir

Pukul : terlampir
Tempat : terlampir
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon kepada
Bapak/Ibu sebagai narasumber pada acara tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan
kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Cempaka

drg. Khania Puspitasari S, MARS

NIP. 19780301 200701 2 008