Surat Pernyataan Peserta Uji

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : RUSNIATI, S.Tr. Kes
2. N I P : 19850516 200804 0 003
3. Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I, III/b
4. Jabatan Fungsional Sekarang : Teknisi Elektromedis Pelaksana
Lanjutan
5. Jenis Kategori : Keterampilan
6. Jenjang Jabatan Fungsional : Fungsional Tertentu
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Tempat, Tanggal Lahir : Watampone, 16 Mei 1985
9. Pendidikan Terakhir : DIV Teknik Elektromedik
10.Instansi Bekerja
a. Nama Instansi Kerja : RS Arifin Nu’mang Rappang
b. Unit Kerja : IPSRS
c. Alamat Instansi Kerja : Jln. Ahmad Yani No. 01 Rappang
d. Kabupaten/Kota : Sidenreng Rappang
e. Provinsi : Sulawesi Selatan
f. Nomor Telp. Instansi Kerja : (0421)93010
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio
terlampir ini benar-benar hasil kerja saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Rappang, 20 November 2020

Peserta Uji Kompetensi

Materai
6000

( )

Mengetahui :

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Apt. H. Sukri Balla, S.Si. dr. H. Budi Santoso

Nip. 19770126 200212 1 003 Nip. 19670509 200003 1 005