LAPKAS BEDAH DIGESTIF

PERITONITIS
Zikari Putra Lan Lubis 130100052
Monica Nadya Sinambela 130100289
Raudah Putri Syari 130100126
Lailatul Fitri Beru Karo 130100099
Garry P.H Sianturi 1300100432
Aldi Nurcahyo 130100130
Bella Kesita Sihotang 13010301
Kristian Sembiring 130100115
Priyangkha Selva Selvarasu 130100438
Rizka Annisa Harahap 130100277
Erwin Togatorop 130100317
Hendri Yudistira Yanis 130100394
Heerashene Sithasivam 130100453

Pembimbing : dr. Adi Muradi Muhar, SpB-KBD

 LATAR BELAKANG
Perforasi dari saluran gastrointestinal adalah salah satu penyebab mematikan dari akut abdomen.

Peritonitis dapat primer maupun sekunder ataupun tersier.

Di Indonesia, pada tahun 2008 jumlah penderita peritonitis berjumlah sekitar 7% dari
jumlah penduduk atau sekitar 179.000 orang. Di jawa tengah tahun 2009 jumlah kasus peritonitis
dilaporkan sebanyak 5.980 dan 177 diantaranya mengalami kematian.

Perforasi peritonitis merupakan kondisi yang berbahaya dan berhubungan dengan risiko tinggi
untuk morbiditas dan mortalitas. Deteksi awal dan pengobatan dini memiliki peran dalam
menurunkan mortalitas.
 Tujuan :

Manfaat :
- Menyampaikan laporan kasus
Meningkatkan dan mengembangkan
mengenai peritonitis perforasi.
kemampuan penulis maupun pembaca
- Memenuhi persyaratan kegiatan
khususnya peserta P3D untuk
Program Profesi Dokter (P3D) di
mengintegrasikan teori yang telah ada
Departemen Ilmu Bedah Fakultas
dengan aplikasi pada kasus yang akan
Kedokteran Universitas Sumatera
dijumpai di lapangan
Utara.
 DEFINISI

Peritonitis = suatu inflameasi pada membran

serosa yang membatasi rongga abdomen dan
organ-organ didalamnya.
• Peritonitis Bakterial
– Peritonitis Primer
– Peritonitis Sekunder
– Peritonitis Tersier

• 4 cara bakteri invasi rongga peritoneal

– Invasi secara langsung dari lingkungan eksternal (contoh: luka abdomen
penetrasi, infeksi pada laparatomi)
– Translokasi dari visera intraoabdomen (contoh:perforasi ulkus duodenal,
trauma, kebocoran anastomosis)
– Melalui sikrulasi ataupun translokasi usus (contoh:pada peritonitis primer,
peritonitis bakterial spontan tanpa sumber infeksi yang jelas)
– Melalui traktus genital pada wanita (contoh: salpingitis akut, perforasi uterus
akibat AKDR)

• Peritonitis Kimia (Steril)

Patofisiologi
 Keluarnya eksudat
Reaksi awal peritoneum fibrosa

Menimbulkan reaksi
imun berupa

Pembentukan abses antara

perlekatan fibrosa yang menempel Membatasi infeksi
menjadi satu dengan permukaan
sekitarnya

Biasanya perlekatan akan hilang bila

infeksi hilang. Tetapi bisa juga menetap
menjadi pita-pita fibrosa yang kemudian
menyebabkan obstruksi usus
Perforasi organ berongga
Peradangan akan menyebabkan
akumulasi cairan akibat bocornya
kapiler dan membran

Bakteri gram (-) dan

gram (+) serta flora
normal usus (E.coli
dan Klebsiella
pneumonia) Perlepasan
mediator seperti
interleukin
Masuk ke kavitas •Kerusakan selular
peritoneal •MODS
Respon hiperinflamasi
Bakteri gram (-) akan
melepaskan endotoksin Sitokin akan menginduksi
kaskade selular maupun
humoral
Menyebabkan
pelepasan sitokin
Manifestasi klinis
NYERI ABDOMEN NYERI TEKAN
SUARA PERISTALTIK MENGHILANG
TAKIKARDIA DEHIDRASI

OLIGOURIA

HIPOTENSI
NAFAS DANGKAL
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
A. PEMERIKSAAN FISIK

Perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi,

pernapasan, suhu badan dan sikap baring pasien sebelum
melakukan pemeriksaan abdomen.

1. Inspeksi
2. Auskultasi
3. Palpasi
4. Perkusi
B. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya

leukositosis, hematokrit yang meningkat dan asidosis
metabolik. Pada peritonitis tuberkulosa cairan peritoneal
mengandung banyak protein dan banyak limfosit, basil
tuberkel diidentifikasi dengan kultur.

C. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

1. Pemeriksaan Foto Polos

2. Pemeriksaan Ultrasonography
 Penatalaksanaan
• Pemberian Cairan Intravena
• Dekompresi saluran cerna dengan
pemasangan NGT
• Pemberian Antibiotika
• Pemberian analgetik
• Operasi
 Pemberian cairan intravena
• Penggantian cairan - ganti elektrolit yang hilang dan menjaga
volume plasma.
• Resusitasi dengan larutan saline isotonik -pengembalian
volume intravaskular dapat memperbaiki perfusi jaringan dan
pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme pertahanan.
• Pengeluaran urine, tekanan vena sentral, dan tekanan darah
harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi.
 Dekompresi saluran cerna
• Pemasangan nasogastrik tube - mengurangi
distensi abdomen dan resiko aspirasi.
• Pemasangan kateter - monitoring urin, menilai
keadekuatan resusitasi.
 Pemberian antibiotik
• Terapi antibiotika harus diberikan sesegera
diagnosis peritonitis bakteri dibuat.
• Antibiotik berspektrum luas diberikan secara
empirik, dan ubah jenisnya setelah hasil kultur
keluar.
• Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme
penyebab.
 Pemberian analgetik
• Pemberian analgetik - hilangkan nyeri
• Pure agonis opioid dapat diberikan secara
intravena. Benzodiazepin intravena, ketamin
dosis rendah, dan lidocain - memperkuat efek
dari opioid. Penggunaan analgesik secara
intravena setelah bolus dapat
dipertimbangkan sesuai kebutuhan pasien.
• Analgesik NSAID - apabila fungsi ginjal dan
integritas gastrointestinal baik.
 Operasi
• Pembuangan fokus septik (apendiks, dsb)
dengan laparotomi
• Lavase peritonium
• Drainase
 Komplikasi

• Syok septik (Sepsis abdomen membawa

mortalitas 30-60%)
• Abses intraabdomen
• Adhesi
 Prognosis

• Tergantung dari berapa lamanya proses

peritonitis sudah terjadi. Semakin lama makin
buruk.
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Janter Nainggolan

No RM : 73.52.35
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/Usia : 05/01/1982/ - 36 tahun :
Alamat : Dusun Pandan B Sennah,Labuhan Batu
Agama : Kristen Protestan
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : Tamat SMA
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk : 27 Februari 2018
 ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri perut
Telaah
Hal ini sudah dialami pasien sejak 3 minggu yang lalu, memberat dalam 1
minggu terakhir sebelum masuk RSUP HAM. Nyeri perut dirasakan di seluruh
area perut. Nyeri tidak menjalar, dan bersifat terus menerus. Nyeri memberat
ketika pasien menggerakkan anggota gerak bawah. Sebelumnya pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas saat pasien mengendari sepeda motor 3
minggu yang lalu, dengan mekanisme kecelakaan yang tidak jelas. Riwayat
mual dijumpai. Riwayat muntah dijumpai sejak 1 minggu yang lalu, isi
muntahan apa yang dimakan oleh pasien dan berwarna kecoklatan. Riwayat
BAB berwarna hitam dijumpai. Riwayat BAK kesan dalam batas normal.
Pasien sebelumnya sudah dibawa kerumah sakit daerah dan disarankan untuk
dilakukan pembedahan namun pasien menolak dengan alasan belum mengurus
asuransi kesehatan.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak jelas

Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas
Pemeriksaan Fsik
Status Present
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 118x/menit
Frekuensi Nafas : 30x/menit
Temperatur : 36,9°C

Primary Survey
A : Clear
B : Spontan, RR : 30x/menit
C : TD: 90/70 mmHg, Nadi : 118x/menit
D : GCS: 15, pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
E : Log roll, undressed

Secondary Survey
Luka robek tidak dijumpai
Darah tidak dijumpai
Gerakan dinding dada simetris
Status Generalisata
Kepala
Mata : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor ( 3mm/3mm), konjungtiva
palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), edema preorbital (-/-)
Telinga/Hidung/Mulut: Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-), TVJ R+2 cmH2O

Thoraks
Inspeksi : Simestris fusiformis, ketinggalan bernapas tidak dijumpai
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara Pernapasan : Vesikuler
Suara tambahan : Ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba 1 cm ICS V/VI LMCS
Perkusi : Atas : ICS II LMCS, Bawah : diafragma
Kanan : ICS IV LPSD, Kiri : 1cm medial ICS V/VI LMCS
Auskultasi : S1 (+) normal, S2 (+) normal, murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) lemah
Perkusi : Hipertimpani
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+)

Genitalia : Laki-laki

Inguinal
Inspeksi : Dalam batas normal
Palpasi : Tidak ada pembesaran KGB

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, oedema (-)
Inferior : Akral hangat, oedema (-)
Diagnosa Kerja : Diffuse Peritonitis d/t hollow organ
perforation d/t blunt abdominal
injury + Anemia
Terapi
• IVFD Ringer laktat 20gtt/i
• Inj. Ceftriaxon 1gr/24jam
• Inj. Ranitidine 50mg/12jam
• Inj. Ketorolac 30mg/8jam
• Tranfusi darah 750cc

• Rencana
• Cek Darah lengkap, elektrolit, RFT
• Foto Thorak PA erect
• Konsul Anestesi
• Eksploratory Laparotomy di KBE
KLINIS PASIEN
 HASIL LABORATORIUM 27/2/2018
Sebelum Operasi
Laboratorium Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 6.6 g/dL 12 – 16 g/dL
Eritrosit 2.22 jt/ µL 4,50-6,50 jt/ µL
Leukosit (WBC) 14,850 /µL 4,0 – 11,0 x 103/µL
Hematokrit 21% 36 – 47 %
Trombosit (PLT) 298,000 150 – 450 x 103/µL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 135 mEq/L 135 – 155 mEq/L
Kalium (K) 4.1 mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L

Klorida (Cl) 101 mEq/L 96 – 106 mEq/L

METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula Darah (Sewaktu) 113 mg/dl <200mg/dl
GINJAL
BUN 29 mg/dL 7– 19 mg/dL
Ureum 62 mg/ dL 15 – 40 mg/dL
Kreatinin 0.53 mg/dL 0,6 – 1,1 mg/dL
ANALISA GAS DARAH
PH 7.54 7.35-7.45
PCO2 26.0 38-42
PO2 174.0 85-100
HCO3 22.2 22-26
Total CO2 23.0 19-25
BE 0.8 (-2)-(+2)
Sat O2 100 95-100
 FOTO THORAKS

Kesimpulan:
Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo
Pneumoperitoneum
Perforasi
 LAPORAN OPERASI
Diagnosis pra bedah Intruksi pasca bedah :
Diffuse Peritonitis d/t hollow organ • Diet Sonde MI
perforation d/t blunt abdominal injury +
Anemia • IVFD Asering 20gtt/i
• IVFD Kabiven 1fl/24jam
Diagnosis pasca bedah
Post eksplorasi laparotomy + yeyestomy +
• Inj. Ceftriaxon 1gr/24jam
primary suture d/t doudeni pars II • Inj. Meropenem 1gr/8jam
• Inj. Metronidazol 500mg/8jam
Indikasi operasi
Terapeutik • Inj. Omeprazole 40mg/12jam
• Inj. Paracetamol 1gr/8jam
Tindakan operasi
Eksplorasi laparotomy, jejunostomy

• Posisi pasien supine

• Tindakan anestesi GA-ETT
• Perdarahan : 500 cc
• Lama operasi : 5 jam
DURANTE PASIEN
 HASIL LABORATORIUM 27/2/2018
Setelah Operasi

Laboratorium Hasil Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 6.6 g/Dl 12 – 16 g/Dl
Eritrosit 2.22 jt/ µL 4,50-6,50 jt/ µL
Leukosit (WBC) 14,850 /µL 4,0 – 11,0 x 103/µL
Hematokrit 21% 36 – 47 %
Trombosit (PLT) 298,000 150 – 450 x 103/µL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 135 mEq/L 135 – 155 mEq/L
Kalium (K) 4.1 mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 101 mEq/L 96 – 106 mEq/L
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula Darah (Sewaktu) 113 mg/dl <200mg/dl
GINJAL
BUN 29 mg/ dL 7– 19 mg/ dL
Ureum 62 mg/ dL 15 – 40 mg/ dL
Kreatinin 0.53 mg/ dL 0,6 – 1,1 mg/ dL3
ANALISA GAS DARAH
PH 7.54 7.35-7.45
PCO2 26.0 38-42
PO2 174.0 85-100
HCO3 22.2 22-26
Total CO2 23.0 19-25
BE 0.8 (-2)-(+2)
Sat O2 100 95-100
 27 Februari 2018
S Sesak napas (+), Demam (-)
O Status presens : DPO
TD : 100/50 mmHg ; HR : 118x/menit ; RR : 24x/menit dengan ; T : 37,0°C ; UOP : 200cc
Thoraks : SP : vesikuler, ST : ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, luka operasi dijumpai
Auskultasi : peristaltik (+) lemah
Perkusi : hipertimpani
Palpasi : soepel
Drain terpasang
A Post eksplorasi laparotomy + jejunostomy + primary suture d/t doudeni pars II

P - Diet Sonde MI
- IVFD Asering 20gtt/i
- IVFD Kabiven 1fl/24jam
- Inj. Ceftriaxon 1gr/24jam
- Inj. Meropenem 1gr/8jam
- Inj. Metronidazol 500mg/8jam
- Inj. Omeprazole 40mg/12jam
- Inj. Paracetamol 1gr/8jam
 28 Februari 2018
S Sesak napas (+), Demam (+)
O Status presens : DPO
TD : 120/70 mmHg ; HR : 110x/menit
RR : 20x/menit dengan NRM 6-7lpm ; T : 37,5°C, Saturasi 02 : 99% ; UOP : 250cc
Thoraks : SP : vesikuler, ST : ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, luka operasi kering
Auskultasi : peristaltik (+) lemah
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel
Drain terpasang

A Post eksplorasi laparotomy + jejunostomy + primary suture d/t doudeni pars II

P - Diet Sonde MI via NGT

- IVFD RL 30gtt/i
- IVFD Kabiven 1fl/24jam
- Inj. Ceftriaxon 1gr/24jam
- Inj. Meropenem 1gr/8jam
- Inj. Metronidazol 500mg/8jam
- Inj. Omeprazole 40mg/12jam
- Inj. Paracetamol 1gr/8jam
- Tranfusi PRC 2 bag
- Koreksi albumin : 0,8 x 80kg x (2,5-1,5) = 64 gram (25%)
Hasil Hb/Ht/Leu/PLT : 8.5/26/17,350/146,000 ; Albumin : 1,5
Pemeriksaan BUN/U/Cr : 36/77/0.57
Na/K/Cl : 143/4.1/106
 1 Maret 2018
S Sesak napas (-), Demam (+)
O Status presens : CM
TD : 120/66 mmHg
HR : 122x/menit
RR : 21x/menit dengan NRM 8lpm
T : 37,7°C, Saturasi 02 : 99%
UOP : 200cc
Thoraks : SP : vesikuler, ST : ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : simetris, luka operasi kering, stoma viabel
Auskultasi : peristaltik (+) lemah
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel
Drain terpasang 50 cc (hemorrhagic)
A Post eksplorasi laparotomy + jejunostomy + primary suture d/t doudeni pars II

P - Diet Sonde MI via NGT

- IVFD RL 30gtt/i
- IVFD Kabiven 1fl/24jam
- Inj. Ceftriaxon 1gr/24jam
- Inj. Meropenem 1gr/8jam
- Inj. Metronidazol 500mg/8jam
- Inj. Omeprazole 40mg/12jam
- Inj. Paracetamol 1gr/8jam
R/ cek lab post tranfusi , AGDA, koreksi albumin
Hasil Pemeriksaan Hb/Ht/Leu/PLT : 6.5/20/15,570/153,000 ; Albumin : 1,9
BUN/U/Cr : 43/92/0.77 ; KGDS : 261
Na/K/Cl : 141/4.0/106
 DISKUSI KASUS
TEORI
Definisi Peritonitis :
Suatu inflamasi pada membrane serosa
yang membatasi rongga abdomen dan
organ-organ didalamnya.
Klasifikasi Peritonitis : primer, sekunder,
dan tersier. Peritonitis sekunder
merupakan infeksi peritonium akut yang
disebabkan oleh kontaminasi mikroba
melalui dinding sel yang sudah tidak intak,
bisa disebabkan oleh perforasi, laserasi,
atau segmen traktus gastrointestinal
yang nekrotik.
KASUS
Pria, 36 tahun datang ke IGD dengan
keluhan nyeri perut yang sudah dialami
pasien sejak 3 minggu yang lalu, dan
memberat dalam 1 minggu terakhir.
Sebelumnya pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas saat pasien
mengendari sepeda motor 3 minggu yang
lalu, dengan mekanisme kecelakaan yang
tidak jelas.
TEORI KASUS
Manifestasi klinis : Pada pasien dijumpai nyeri di seluruh
- Nyeri abdomen akut dan nyeri tekan area perut. Nyeri terjadi secara terus-
- Badan lemas menerus, namun tidak menjalar.
- Peristaltik dan suara usus menghilang Pada pemeriksaan fisik abdomen yang
- Hipotensi dilakukan pada pasein dijumpai:
- Tachicardi Inspeksi : Simetris, distensi (+)
- Oligouria Auskultasi: Peristaltik (+) lemah
- Nafas dangkal Perkusi : Hipertimpani
- Leukositosis Palpasi : nyeri tekan (+)
- Terdapat dehidrasi.
Vital Sign:
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 118x/menit
Frekuensi Nafas : 30x/menit
Temperatur : 36,9°C
TEORI KASUS
Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium pada pasien
Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai:
ditemukan adanya leukositosis. Hb/ Eri/ Leu/ Ht/ PLT: 6.6/ 2.22 /14,850
/ 21/ 298,000
Gambaran Radiologi Kesan: anemia + leukositosis
Foto thorax
Gambaran Radiologi
Foto thorax

Gambaran udara bebas subdiafragma

Kesimpulan:
- Pneumoperitoneum
TEORI KASUS
Penatalaksanaan Pada pasien telah diberikan tatalaksana
farmakologi:
• Penggantian cairan dan elektrolit
yang hilang secara intravena. • IVFD Ringer laktat 20gtt/i
• Antibiotik spektrum luas diberikan • Inj. Ceftriaxon 1gr/24jam
secara empirik dan kemudian diubah • Inj. Ranitidine 50mg/12jam
jenisnya setelah hasil kultur keluar. • Inj. Ketorolac 30mg/8jam
• Pemberian analgetik. • Tranfusi darah 750cc
• Dekompresi saluran cerna dengan • Dilakukan laparotomi explorasi.
pemasangan nasogastrik tube.
•Pembuangan fokus septik atau
penyebab radang lain dilakukan
dengan operasi laparotomi.
•Lavase peritoneum dilakukan pada
peritonitis yang difus, yaitu dengan
menggunakan larutan kristaloid
(saline).
Seorang pasien Laki-laki umur 36 tahun didiagnosa dengan Diffuse Peritonitis d/t
Hollow Organ Perforation d/t Blunt Abdominal Injury + Anemia dan ditatalaksana
dengan:

• IVFD Asering 20 gtt/i

• Inj. Ceftriaxon 1 gr/24 jam

• Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam

• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

• Transfusi darah 750 cc

• Eksploratory Laparatomy di KBE