Meet The Expert

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)

Oleh:
Rifan Ahadi Rizki 1740312208
Maulana M Lutfi 1840312001

Preseptor :
dr. Bonny Murizky

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M. DJAMIL PADANG
2018
 DOKTER MUDA THT-KL PERIODE NOVEMBER-DESEMBER 2018 2

Clinical Science Session

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Rifan Ahadi Rizki, Maulana M Lutfi

Abstrak
Vertigo Posisi Paroksismal Jinak (VPPJ) atau disebut juga Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
adalah gangguan keseimbangan perifer yang sering dijumpai terutama pada usia dewasa muda hingga usia lanjut.
Tujuan: untuk mengetahui anatomi dan fisiologi keseimbangan, definisi, epidemiologi, etiologi, patogenesis,
manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding, tatalaksana dan prognosis BPPV. Metode: Makalah ini disusun
berdasarkan studi kepustakaan dengan merujuk kepada berbagai literatur. Tinjauan Pustaka: Vertigo berasal dari
bahasa latin vertere yang artinya memutar, diartikan sebagai sensasi berputar sehingga mengganggu rasa
keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistem keseimbangan. BPPV termasuk vertigo
perifer karena kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu pada sistem vestibularis perifer. Gejala yang dikeluhkan
adalah vertigo yang datang tiba-tiba pada perubahan posisi kepala. Beberapa pasien dapat mengatakan dengan tepat
posisi tertentu yang menimbulkan keluhan vertigo. Biasanya vertigo dirasakan sangat berat, berlangsung singkat
hanya beberapa detik saja walaupun penderita merasakannya lebih lama. Keluhan dapat disertai mual bahkan sampai
muntah, sehingga penderita merasa khawatir akan timbulnya serangan lagi. Hal ini yang menyebabkan penderita
sangat berhati-hati dalam posisi tidurnya. Diagnosis BPPV dapat dilakukan dengan melakukan tindakan provokasi dan
menilai timbulnya nistagmus pada posisi tersebut. Tindakan provokasi tersebut dapat berupa Dix-Hallpike maneuver,
atau Slidelying maneuver. Pemberian terapi dengan manuver reposisi partikel/ Particle Repositioning Maneuver (PRM)
dapat secara efektif menghilangkan vertigo pada BPPV, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi risiko jatuh
pada pasien. Kesimpulan: BPPV termasuk vertigo perifer dan sering terdapat pada usia dewasa muda hingga usia
lanjut. Penyebab paling umum adalah degenerasi sistem vestibular dalam telinga. Pasien BPPV mengeluhkan merasa
berputar atau merasa sekelilingnya berputar saat perubahan posisi kepala. Diagnosis BPPV didapatkan berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kata kunci: vertigo, BPPV, nistagmus, Dix-Hallpike dan Sidelying manuever, Particle Repositioning Maneuver

Abstract
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) is a peripheral balancing disorder which is commonly seen in
young adult to advanced age. Objectives: to determine the pathophysiology, risk factors, how to diagnose, and the
management of BPPV. Method: This clinical science session is prepared based on studies refering to various
literatures. Literature Review: Vertigo comes from the Latin word, vertere which means to rotate, is defined as the
sensation of spinning so as to disturb the sense of balance a person, generally caused by disturbances in the
vestibular system. BPPV includes peripheral vertigo because the abnormality is in the inner ear, namely the peripheral
vestibular system. The complained symptom is a vertigo that comes suddenly on the change of head position. Some
patients can say precisely the particular position that causes vertigo complaints. Usually vertigo is felt very severe,
lasted only a few seconds even though the patient felt it longer. Complaints can be accompanied by nausea even
vomiting, so that the patient feels afraid of more attacks. This makes the patients very careful in their sleeping position.
The diagnosis of BPPV can be done by taking provocative action and assessing the occurrence of nystagmus in that
position. The act of provocation may be a Dix-Hallpike maneuver, or Slidelying maneuver. Particle repositioning
maneuvers are effective to release the symptoms, increasing quality of life and reducing the risk of falling.
Conclusions: BPPV includes peripheral vertigo and present in young adult to advanced age. The most common
cause is degeneration of the vestibular system in the ear. The BPPV patient complains of feeling spinning or feeling
the surrounding’s twisted about when the head position changes. The diagnosis of BPPV is obtained by history and
physical examination.

Keywords: vertigo, BPPV, nistagmus, Dix-Hallpike dan Sidelying manuever, Particle Repositioning Maneuver

PENDAHULUAN awam kedua istilah tersebut pusing dan nyeri kepala

1.1 Latar Belakang
Vertigo adalah keluhan yang sering dijumpai
pada praktek sehari-hari dan sangat menggangu
aktivitas yang digambarkan sebagai rasa berputar,
atau pusing (dizziness). Deskripsi keluhan tersebut
penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri
kepala atau sefalgia, terutama karena di kalangan
1
sering digunakan secara bergantian.
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
merupakan suatu kelainan pada telinga dalam yang
ditandai dengan episode berulang vertigo akibat
2
perubahan posisi kepala. Pada BPPV ditemukan deposit
granular pada organ vestibular (kanalitiasis dan
kupulolitiasis). Lokasi deposit granular yang paling sering
 3

adalah pada kanalis semisirkularis posterior (93% kasus). komposisi kimia berbeda dan tidak saling berhubungan.
Pada sebagian besar kasus, etiologi spesifik dari kelainan 5
Ketiga kanalis semisirkularis terletak saling tegak lurus.
ini tidak dapat ditentukan. Beberapa kemungkinan
penyebab BPPV adalah neuritis vestibular, meniere’s
3
disease, defisiensi vitamin D dan trauma kepala tertutup.

BPPV adalah jenis vertigo yang paling sering

4
ditemukan. Insiden BPPV berkisar dalam rentang 10,7
sampai 17,3 per 100.000 populasi di Jepang. Onset usia
kelainan ini rata-rata pada dekade keempat dan kelima,
namun BPPV juga dapat terjadi pada usia anak. Secara
keseluruhan, insidennya meningkat sesuai dengan
3
peningkatan usia.

Diagnosis BPPV dapat ditegakkan dengan cara

memprovokasi dan mengamati respon nistagmus yang
timbul. BPPV pada kanalis posterior dan anterior dapat
1
Gambar 1. Organ pendengaran dan keseimbangan
didiagnosis dengan manuver Dix-Hallpike atau sidelying.
Tiga kanalis semisirkularis terletak di bidang
1.2 Batasan Masalah
yang berbeda. Kanalis semisirkularis lateral terletak di
bidang horizontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya
Makalah ini membahas tentang anatomi dan
fisiologi keseimbangan, definisi, epidemiologi, etiologi, tegak lurus dengannya dan satu sama lain. Kanalis
patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis semisirkularis posterior sejajar dengan aksis os petrosus,
banding, tatalaksana dan prognosis BPPV. sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus
0
dengannya. Aksis os petrosus terletak pada sudut 45
1.3 Tujuan Penulisan terhadap garis tengah, maka kanalis semisirkularis
anterior satu telinga pararel dengan kanalis semisirkularis
Tujuan penulisan Clinical science session ini posterior telinga sisi lainnya, dan kebalikannya. Kedua
adalah untuk mengetahui anatomi dan fisiologi kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang
keseimbangan, definisi, epidemiologi, etiologi, 5
sama yaitu bidang horizontal.
patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis
Masing-masing dari ketiga kanalis semisirkularis
banding, tatalaksana dan prognosis BPPV.
berhubungan dengan utrikulus. Setiap kanalis
1.3 Metode Penulisan semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk
membentuk ampula, yang berisi organ reseptor sistem
Makalah ini disusun berdasarkan studi vestibular yaitu krista ampularis. Rambut-rambut sensorik
kepustakaan dengan merujuk kepada berbagai literatur. krista ampularis tertanam pada salah satu ujung massa
gelatinosa yang memanjang yang disebut kupula, yang
tidak mengandung otolit. Pergerakan endolimf di kanalis
TINJAUAN PUSTAKA semisirkularis menstimulasi rambut-rambut sensorik krista
2.1 Anatomi dan Fisiologi Keseimbangan ampularis, yang dengan demikian merupakan reseptor
5
Tiga sistem yang mengelola pengaturan kinetik (reseptor pergerakan).
keseimbangan tubuh yaitu : sistem vestibular, sistem
proprioseptik, dan sistem optik. Sistem vestibular terdiri
dari labirin, bagian vestibular nervus kranialis ke delapan
(yaitu nervus vestibularis, bagian nervus
vestibulokokhlearis), dan nukleus vestibularis di bagian
otak. Labirin terletak dalam pars petrosa os temporalis
dan dibagi atas koklea (alat pendengaran) dan aparatus
5
vestibularis (alat keseimbangan).
Aparatus vestibularis terdiri atas satu pasang
organ otolith dan tiga pasang kanalis semisirkularis. Organ
otolith terdiri atas sepasang kantong yang disebut sakulus
dan utrikulus. Sakulus dan utrikulus masing-masing
mempunyai suatu penebalan atau makula sebagai
mekanoreseptor khusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut
dan sel penyokong. Kanalis semisirkularis terdiri atas
labirin membran yang berisi endolimfe dan labirin tulang
berisi perilimfe, dimana kedua cairan ini mempunyai Gambar 2. Krista ampularis

Reseptor ini menghantarkan implus statik, yang

menunjukkan posisi kepala terhadap ruangan ke batang
otak. Struktur ini juga memberikan pengaruh pada tonus
otot. Impuls yang berasal dari reseptor labirin membentuk
bagian aferen lengkung refleks yang berfungsi untuk
mengkoordinasikan otot ekstraokular, leher, dan tubuh
sehingga keseimbangan tetap terjaga pada setiap posisi
5
dan setiap jenis pergerakan kepala.
Gambar 3. Krista ampularis dan Makula Statika
Stasiun berikutnya untuk transmisi implus di
sistem vestibular adalah nervus vestibulokoklearis.
Ganglion vestibular terletak di kanalis auditorius internus,
mengandung sel-sel bipolar yang prosesus perifernya
menerima input dari sel reseptor di organ vestibular, dan
prosesus sentralnya membentuk nervus vestibularis.
Nervus ini bergabung dengan nervus kokhlearis, yang
kemudian melintasi kanalis auditorius internus, menembus
ruang subarakhnoid di cerebellopontine angle, dan masuk
ke batang otak di taut pontomedularis. Serabut-
serabutnya kemudian ke nukleus vestibularis, yang
5 c. Nukleus okulo motorius
terletak di dasar ventrikel keempat.
Kompleks nuklear vestibularis terbentuk oleh
nukleus vestibularis superior (Bekhterev), nukleus
vestibularis lateralis (Deiters), nukleus vestibularis
5 Struktur tersebut mengolah informasi yang masuk
medialis (Schwalbe), nukleus vestibularis inferior (Roller).
Gambar 4. Kompleks nuklear vestibularis dan hubungan
sentralnya. (a) Komponen nukleus vestibularis
(b)Hubungan sentral masing-masing komponen nukleus
vestibularis.
4
Alur perjalanan informasi berkaitan dengan
fungsi alat keseimbangan tubuh (AKT) melewati tahapan
sebagai berikut:
1. Tahap Transduksi
Mekanisme transduksi hair cells vestibulum
berlangsung ketika rangsangan gerakan membangkitkan
gelombang pada endolimfe yang mengandung ion K.
Gelombang endolimfeakan menekuk rambut sel
(stereosilia) yang kemudian membuka/menutup kanal ion
K, bila tekukan stereosilia mengarah ke kinosilia (rambut
sel terbesar) maka timbul influks ion K dari endolimfe ke
dalam hair cells yang selanjutnya akan mengembangkan
potensial aksi. Akibatnya kanal ion Ca akan terbuka dan
timbul ion masuk ke dalam hair cells. Influks ion Ca
bersama potensial aksi merangsangn pelepasan
neurotransmitter (NT) ke celah sinaps untuk
menghantarkan transmisi impuls ke neuron berikutnya
yaitu saraf aferen vestibularis dan selanjutnya menuju ke
6
pusat alat keseimbangan tubuh di otak.
2. Tahap Transmisi
Impuls yang dikirim dari haircells dihantarkan oleh
saraf aferen vestibularis menuju ke otak dengan NT-nya
glutamate
a. Normal synaptic transmition
6
b. Induction of longterm potentiation
3. Tahap Modulasi
Modulasi dilakukan oleh beberapa struktur di otak
yang diduga pusat AKT, antara lain:
a. Nukleus vestibularis
b. Vestibulo-serebelum
d. Hipotalamus
e. Formasio retikularis
6
f. Korteks prefrontal dan limbik
dan memberi respons yang sesuai. Manakala rangsangan
yang masuk sifatnya berbahaya maka akan disensitisasi.
Sebaliknya, bila bersifat biasa saja maka responnya
6
adalah habituasi.
4. Tahap Persepsi
6
Tahap ini belum diketahui lokasinya.
2.2 Definisi
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
atau Vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ) termasuk
vertigo perifer karena kelainannya terdapat pada telinga
1
dalam, yaitu pada sistem vestibularis perifer. Untuk itu
perlu diketahui definisi dari vertigo. Vertigo berasal dari
bahasa latin ―vertere‖= memutar. Vertigo termasuk
kedalam gangguan keseimbangan yang dinyatakan
sebagai pusing, pening, sempoyangan, rasa seperti
melayang atau dunia seperti berjungkir balik. Berbagai
macam defenisi vertigo dikemukakan oleh banyak penulis,
tetapi yang paling tua dan sampai sekarang banyak
dipakai adalah yang dikemukakan oleh Gowers pada
tahun 1893 yaitu setiap gerakan atau rasa (berputar)
tubuh penderita atau obyek-obyek di sekitar penderita
7
yang bersangkutan dengan kelainan keseimbangan. Gejala
yang dikeluhkan pada BPPV adalah vertigo yang datang tiba-
1
tiba pada perubahan posisi kepala.
 BPPV pertama kali dikemukakan oleh Barany
pada tahun 1921. BPPV ialah gangguan keseimbangan
perifer yang timbul bila kepala mengambil sikap tertentu
atau perubahan posisi tertentu. BPPV merupakan
kelainan perifer yang paling sering ditemukan, yaitu
sekitar 30%. Pada penyakit ini, terlebih bila telinga yang
terlibat ditempatkan di sebelah bawah, menimbulkan
vertigo yang berat yang berlangsung singkat. Sindrom ini
ditandai dengan vertigo yang berat dan disertai oleh
8
nausea dan muntah.
2.3 Epidemiologi
Secara umum, prevalensi BPPV bervariasi mulai
dari 10,7 sampai 64 kasus per 100.000 populasi. Penyakit
ini lebih sering terjadi pada usia 51-70 tahun dan jarang
ditemukan pada usia dibawah 35 tahun tanpa riwayat
trauma kepala. Sedangkan untuk jenis kelamin,
perempuan lebih sering terkena (64%) dibanding laki-laki.
Penderita yang lebih tua beresiko mengalami jatuh,
depresi, dan gangguan dalam aktivitas sehari-hari. 20%
pasien yang mengeluhkan vertigo didiagnosis dengan
8
BPPV di Amerika.
2.4 Etiologi
Penyebab paling umum BPPV pada usia di bawah
50 tahun adalah cedera kepala. Pada usia lanjut,
penyebab paling umum adalah degenerasi sistem
vestibular dalam telinga. Froeling et al pada tahun 1991
mengatakan BPPV meningkat dengan semakin
bertambahnya usia. Atacan et al tahun 2001 menyatakan
kadang-kadang BPPV terjadi pasca operasi, dimana
penyebabnya adalah kombinasi atau salah satu diantara
terlalu lama berbaring dalam keadaan terlentang, atau
trauma telinga bagian dalam ketika operasi. Black et al
tahun 2004 melaporkan BPPV juga sering terjadi pada
orang yang berada dalam pengobatan dengan obat
ototoksik seperti gentamisin. Setengah dari seluruh kasus
BPPV disebut idiopatik yang berarti terjadi tanpa alasan
9 14,15
yang diketahui.
Semakin bertambah usia semakin meningkat angka
kejadian BPPV. Banyak BPPV yang timbul spontan,
disebabkan oleh kelainan di otokonial berupa deposit yang
berada di kupula kanalis semisirkular posterior. Deposit ini
menyebabkan kanalis semisirkularis menjadi sensitif
terhadap perubahan gravitasi yang menyertai keadaan
posisi kepala yang berubah. Penyebab lain yang signifikan
meski jarang adalah neuritis vestibularis akibat infeksi
virus di telinga, stroke minor yang melibatkan sindrom
AICA, serta penyakit meniere. Bilateral BPPV lebih sering
ditemukan pada post traumatis.
10
2.5 Patogenesis
Labirin terdiri dari 3 kanalis semisirkularis yang
berhubungan dengan rangsangan akselerasi angular,
serta utrikulus dan sakulus yang berkaitan dengan
rangsang gravitasi dan akselerasi vertikal. Rangsangan
berjalan melalui nervus vestibularis menuju nukleus
5
vestibularis di batang otak, kemudian ke fasikulus medialis
dan meninggalkan traktus vestibulospinalis. Selanjutnya,
serebelum menerima impuls aferen dan berfungsi sebagai
pusat untuk diintegrasi antara respons okulovestibuler dan
11,12,13
postur tubuh.
Fungsi vestibular dinilai dengan melihat refleks
okulovestibular dan nistagmus akibat rangsangan dari
perputaran tubuh dan rangsangan kalori pada labirin.
Refleks okulovestibular mengatur fiksasi mata terhadap
objek diam saat kepala dan badan bergerak. Nistagmus
dapat terjadi sebagai respon rangsangan labirin, berupa
gerakan bola mata yang abnormal. Vertigo perifer sendiri
menunjukkan bahwa gangguan terjadi pada end organ
(utrikulus, sakulus, dan kanalis semisirkularis) maupun
saraf perifer. Gangguan pada kanalis semisirkularis
menyebabkan sensasi berputar (rotatoar) sementara
gangguan pada sistem otolit menyebabkan sensasi
11,12,13
berayun (linear).
BPPV terjadi mendadak dan berlangsung kurang
dari semenit yang dipicu oleh perubahan posisi kepala
dan tubuh. Pada BPPV terdapat 2 mekanisme yang sering
terjadi, yaitu:
2.5.1 Teori kupulolithiasis
Adanya debris yang berisi kalsium karbonat
berasal dari fragmen otokonia yang terlepas dari makula
utrikulus yang berdegenerasi, menempel pada permukaan
kupula semisirkularis posterior yang letaknya langsung di
bawah makula urtikulus. Debris ini menyebabkannya lebih
berat daripada endolimfe sekitarnya, dengan demikian
menjadi lebih sensitif terhadap perubahan arah gravitasi.
Bilamana pasien berubah posisi dari duduk ke berbaring
dengan kepala tergantung, seperti pada tes Dix Hallpike,
kanalis posterior berubah posisi dari inferior ke superior,
kupula bergerak secara utrikulofugal, dengan demikian
timbul nistagmus dan keluhan vertigo.
Pergeseran massa otokonia tersebut
membutuhkan waktu, hal ini yang menyebabkan adanya
masa laten sebelum timbulnya nistagmus dan keluhan
vertigo. Gerakan posisi kepala yang berulang akan
menyebabkan otokonia terlepas dan masuk ke dalam
endolimfe, hal ini yang menyebabkan timbulnya fatigue,
yaitu berkurangnya atau menghilangnya
nistagmus/vertigo, disamping adanya mekanisme
14,15
kompensasi sentral.
Nistagmus tersebut timbul secara paroksismal
pada bidang kanalis posterior telinga yang berada pada
posisi di bawah, dengan arah komponen cepat ke atas.14,15
2.5.2 Teori kanalithiasis
Partikel debris otokonia tidak melekat pada kupula,
melainkan mengambang di dalam endolimfe dan bergerak
bebas dalam kanalis semisirkularis. Saat kepala
direbahkan terjadi rotasi pada partikel otolit di sepanjang
lengkung kanalis. Pada perubahan posisi kepala debris
tersebut akan bergerak ke posisi paling bawah, endolimfe
bergerak menjauhi ampula dan menyebabkan kupula
membelok, hal iniah yang menyebabkan pusing dan
nistagmus. Saat kepala kembali ditegakkan, terjadi
pembelokan kupula sehingga pusing dan nistagmus
16,17
bergerak ke arah berlawanan.

Gambar 5. Kupulitiasis dan kanalitiasis
2.6 Manifestasi Klinis
Pasien BPPV mengeluhkan merasa berputar atau
merasa sekelilingnya berputar saat berbaring di tempat
tidur atau saat melihat ke arah atas, berguling dari satu
sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat tidur, mencapai
sesuatu yang tinggi, menggerakan kepala ke belakang
atau membungkuk. Biasanya vertigo hanya berlangsung
10-20 detik. Kadang-kadang disertai rasa mual dan
seringkali pasien merasa cemas. Penderita biasanya
dapat mengenali keadaan ini dan berusaha
menghindarinya dengan tidak melakukan gerakan yang
dapat menimbulkan vertigo.
18,19
Vertigo tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus
atau berputar secara aksial tanpa ekstensi, pada hampir
sebagian besar pasien, vertigo akan berkurang dan
akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari
atau beberapa bulan, tetapi kadang-kadang dapat juga
sampai beberapa tahun. Pasien dengan BPPV memiliki
pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan,
18,19
dan pemeriksaan neurologis dalam batas normal.
2.7 Diagnosis
Diagnosis BPPV didapatkan berdasarkan anamnesis
dan pemeriksaan fisik, yaitu sebagai berikut:
a. Anamnesis
Pasien biasanya mengeluh rasa berputar dengan
onset akut kurang dari 10-20 detik akibat perubahan posisi
kepala. Posisi yang memicu adalah berbalik di tempat
tidur pada posisi lateral, bangun dari tempat tidur, melihat
ke atas dan belakang, dan membungkuk. Pada umumnya
perasaan pusing berputar timbul sangat kuat pada
awalnya dan menghilang setelah 30 detik sedangkan
serangan berulang sifatnya menjadi lebih ringan. Gejala
ini dirasakan berhari-hari hingga berbulan-bulan. Pada
banyak kasus, BPPV dapat mereda sendiri namun
berulang di kemudian hari.Rasa berputar ini bisa diikuti
dengan mual.
18,20
6
b. Pemeriksaan fisik
Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada
nistagmus spontan, dan pada evaluasi neurologis normal.
Pemeriksaan fisis standar untuk BPPV adalah Dix-
Hallpike dan maneuver side lying untuk kss posterior dan
anterior. Dan untuk kss horizontal dengan menggunakan
18
manuver supine roll test.
Maneuver Dix-Hallpike
Perasat Dix-Hallpike secara garis besar terdiri dari
dua gerakan. Perasat Dix-Hallpike kanan pada bidang
kanal anterior kiri dan kanal posterior kanan dan perasat
1
Dix-Hallpike kiri pada bidang posterior kiri.
Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang
memiliki masalah dengan leher dan punggung. Tujuannya
adalah untuk memprovokasi serangan vertigo dan untuk
melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai
berikut :
1. Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai
prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan
timbul namun menghilang setelah beberapa detik.
2. Penderita didudukkan dekat bagian ujung tempat
periksa, sehingga ketika posisi terlentang kepala
o o
ekstensi ke belakang 30 -40 , penderita diminta
tetap membuka mata untuk melihat nistagmus yang
muncul.
o
3. Kepala diputar menengok ke kanan 45 (kalau
kanalis semisirkularis posterior yang terlibat). Ini
akan menghasilkan kemungkinan bagi otolith untuk
bergerak, kalau ia memang sedang berada di kanalis
semisirkularis posterior.
4. Dengan tangan pemeriksa pada kedua sisi kepala
penderita, penderita direbahkan sampai kepala
tergantung pada ujung tempat periksa.
5. Perhatikan munculnya nistagmus dan keluhan
vertigo, posisi tersebut dipertahankan selama 10-15
detik.
6. Komponen cepat nistagmus harusnya ―up-bet‟ (ke
arah dahi) dan ipsilateral.
7. Kembalikan ke posisi duduk, nistagmus bisa terlihat
dalam arah yang berlawanan dan penderita
mengeluhkan kamar berputar kearah berlawanan.
8. Berikutnya manuver tersebut diulang dengan kepala
o
menoleh ke sisi kiri 45 dan seterusnya.
18
Interpretasi Tes Dix Hallpike:
Normal:
Tidak timbul vertigo dan nistagmus dengan mata terbuka.
Kadang-kadang dengan mata tertutup bisa terekam
dengan elektronistagmografi adanya beberapa detak
nistagmus.
Abnormal:
Timbulnya nistagmus posisional yang pada BPPV
mempunyai 4 ciri, yaitu: ada masa laten, lamanya kurang
dari 30 detik, disertai vertigo yang lamanya sama dengan
nistagmus, dan adanya fatigue, yaitu nistagmus dan
vertigo yang makin berkurang setiap kali manuver diulang.

Gambar 6. Dix-Hallpike Manuever
Pemeriksaan dapat mengidentifikasi jenis kanal
yang terlibat dengan mencatat arah fase cepat nistagmus
yang abnormal dengan mata pasien menatap lurus
18
kedepan:
1. Fase cepat ke atas, berputar kekanan menunjukan
BPPV pada kanalis posterior kanan
2. Fase cepat ke atas, berputar kekiri menunjukan
BPPV pada kanalis posterior kiri
3. Fase cepat ke bawah, berputar kekanan
menunjukan BPPV pada kanalis anterior kanan
4. Fase cepat ke bawah, berputar kekiri menunjukan
BPPV pada kanalis anterior kanan
Maneuver Side Lying
Perasat Sidelying juga terdiri dari 2 gerakan, yaitu
perasat Sidelying kanan yang menempatkan kepala pada
posisi dimana kanalis anterior kiri/kanalis posterior kanan
pada bidang tegak lurus garis horizontal dengan kanal
posterior pada posisi paling bawah dan perasat Sidelying
kiri yang menempatkan kepala pada posisi dimana kanalis
anterior kanan dan kanalis posterior kiri pada bidang tegak
lurus garis horizontal dengan kanal posterior pada posisi
1
paling bawah.
1
Cara pemeriksaannya sebagai berikut:
1. Pertama-tama jelaskan pada penderita mengenai
prosedur pemeriksaan, dan vertigo mungkin akan
timbul namun menghilang setelah beberapa detik
2. Pasien duduk dengan kepala menoleh ke kiri pada
meja pemeriksan dengan kaki yang menggantung di
tepi meja, untuk melakukan maneuver side lying
kanan
3. Pasien dengan cepat dijatuhkan ke sisi kanan
0
dengan kepala tetap menoleh ke kiri 45 tunggu
hingga respon abnormal muncul
4. Pasien kembali ke posisi duduk untuk kemudian
dilakukan maneuver side lying kiri.
5. Tunggu 40 detik sampai timbul respon abnormal.
7
Gambar 7. Maneuver Side Lying
Pada orang normal nistagmus dapat timbul pada
saat gerakan provokasi ke belakang, namun saat gerakan
selesai dilakukan tidak tampak lagi nistagmus. Pada
pasien BPPV setelah provokasi ditemukan nistagmus
yang timbulnya lambat, ± 40 detik, kemudian nistagmus
menghilang kurang dari satu menit bila sebabnya
kanalitiasis, pada kupulolitiasis nistagmus dapat terjadi
lebih dari satu menit, biasanya serangan vertigo berat dan
timbul bersamaan dengan nistagmus.
1
Supine roll test
Jika pasien memiliki riwayat yang sesuai dengan
BPPV dan hasil tes Dix-Hallpike negatif, dokter harus
melakukan supine roll test untuk memeriksa ada tidaknya
BPPV kanal lateral. BPPV kanal lateral atau disebut juga
BPPV kanal horisontal adalah BPPV terbanyak kedua.
Pasien yang memiliki riwayat yang sesuai dengan BPPV,
yakni adanya vertigo yang diakibatkan perubahan posisi
kepala, tetapi tidak memenuhi kriteria diagnosis BPPV
kanal posterior harus diperiksa ada tidaknya BPPV kanal
21
lateral.
Dokter harus menginformasikan pada pasien bahwa
manuver ini bersifat provokatif dan dapat menyebabkan
pasien mengalami pusing yang berat selama beberapa
saat. Tes ini dilakukan dengan memposisikan pasien
dalam posisi supinasi atau berbaring terlentang dengan
kepala pada posisi netral diikuti dengan rotasi kepala 90
derajat dengan cepat ke satu sisi dan dokter mengamati
mata pasien untuk memeriksa ada tidaknya nistagmus.
Setelah nistagmus mereda (atau jika tidak ada
nistagmus), kepala kembali menghadap ke atas dalam
posisi supinasi. Setelah nistagmus lain mereda, kepala
kemudian diputar/ dimiringkan 90 derajat ke sisi yang
berlawanan, dan mata pasien diamati lagi untuk
memeriksa ada tidaknya nistagmus.
21
Gambar 8. Supine roll test
2.8 Diagnosis Banding

Vestibular Neuronitis
Penyebab neuronitis vestibularis tidak diketahui.
Neuronitis vestibularis ditandai oleh serangan vertigo yang
mendadak dan berlangsung lama, sering disertai muntah,
mual, disekuilibrium, dan muka pucat pasi. Gejala dipicu
oleh gerakan kepala atau perubahan posisi. Pasien
merasa sakit berat dan lebih suka diam tidak bergerak di
tempat tidur. Nistagmus spontan dapat timbul, dengan
fase lambat kearah telinga yang abnormal, dan terdapat
eksitabilitas kalorik yang menurun pada telinga yang
22
sakit.
Penyakit ini menyerang orang dewasa segala usia.
Vertigo akut biasanya sembuh spontan selama beberapa
jam tetapi dapat kambuh lagi setelah berhari atau
22
berminggu-minggu.
8
nistagmus dapat terjadi, hal ini terjadi karena adanya
debris otolitith yang tersumbat saat berpindah ke segmen
yang lebih sempit misalnya saat berpindah dari ampula ke
kanal bifurcasio. Setelah melakukan manuver, hendaknya
pasien tetap berada pada posisi duduk minimal 10 menit
21
untuk menghindari risiko jatuh.
Tujuan dari manuver yang dilakukan adalah untuk
mengembalikan partikel ke posisi awalnya yaitu pada
makula utrikulus. Ada lima manuver yang dapat dilakukan
21
tergantung dari varian BPPV nya.
a. Manuver Epley

Penyakit Meniere
Pada penyakit meniere, pendengaran selalu
terganggu pada waktu serangan vetigo berlangsung.
Serangan berkala yang terdiri dari mual, muntah, dan
vertigo dengan tinnitus atau perasaan penuh di dalam
telinga dan tuli sementara. Tiap serangan dapat
berlangsung beberapa jam. Setelah serangan berlalu,
23
daya pendengaran pulih kembali dalam beberapa jam.

Labirintitis
Labirintitis adalah suatu proses peradangan yang
melibatkan mekanisme telinga dalam.Terdapat beberapa
klasifikasi klinis dan patologik yang berbeda. Proses dapat
akut atau kronik, serta toksik atau supuratif. Labirintitis
toksik akut disebabkan suatu infeksi pada struktur Gambar 9. Manuver Epley
didekatnya, dapat pada telinga tengah atau meningen Manuver Epley adalah yang paling sering digunakan
tidak banyak bedanya. Labirintitis toksik biasanya sembuh pada kanal vertikal. Pasien diminta untuk menolehkan
dengan gangguan pendengaran dan fungsi vestibular. Hal o
kepala ke sisi yang sakit sebesar 45 , lalu pasien
ini diduga disebabkan oleh produk-produk toksik dari berbaring dengan kepala tergantung dan dipertahankan 1-
suatu infeksi dan bukan disebabkan oleh organisme o
2 menit. Lalu kepala ditolehkan 90 ke sisi sebaliknya, dan
hidup. Labirintitis supuratif akut terjadi pada infeksi bakteri posisi supinasi berubah menjadi lateral dekubitus dan
akut yang meluas ke dalam struktur-struktur telinga dalam. dipertahan 30-60 detik. Setelah itu pasien
Kemungkinan gangguan pendengaran dan fungsi mengistirahatkan dagu pada pundaknya dan kembali ke
vestibular cukup tinggi. Yang terakhir, labirintitis kronik 21,25
posisi duduk secara perlahan.
dapat timbul dari berbagai sumber dan dapat
menimbulkan suatu hidrops endolimfatik atau perubahan- b. Manuver Semont
perubahan patologik yang akhirnya menyebabkan sklerosi
24
labirin.

2.9 Tatalaksana

Non-Farmakologi
BPPV adalah suatu penyakit yang dapat sembuh
secara spontan dalam beberapa bulan. Namun telah
banyak penelitian yang membuktikan dengan pemberian
terapi dengan manuver reposisi partikel/ Particle
Repositioning Maneuver (PRM) dapat secara efektif
Gambar 10. Manuver Semont
menghilangkan vertigo pada BPPV, meningkatkan
kualitas hidup, dan mengurangi risiko jatuh pada pasien.
Manuver ini diindikasikan untuk pengobatan kanal
Keefektifan dari manuver-manuver yang ada bervariasi
posterior. Jika kanal posterior terkena, pasien diminta
mulai dari 70%-100%. Beberapa efek samping dari o
melakukan manuver seperti mual, muntah, vertigo, dan duduk tegak, lalu kepala dimiringkan 45 ke sisi yang
sehat, lalu secara cepat bergerak ke posisi berbaring dan
dipertahankan selama 1-3 menit. Ada nistagmus dan
vertigo dapat diobservasi. Setelah itu pasien pindah ke
posisi berbaring di sisi yang berlawanan tanpa kembali ke
21,25
posisi duduk lagi.

c. Manuver Lempert

Gambar 11. Manuver Lempert
Manuver ini dapat digunakan pada pengobatan
o rasa mual dan muntah. Contoh antihistamin yaitu
BPPV tipe kanal lateral. Pasien berguling 360 , yang
dimulai dari posisi supinasi lalu pasien menolehkan kepala
o
90 ke sisi yang sehat, diikuti dengan membalikkan tubuh
ke posisi lateral dekubitus. Lalu kepala menoleh ke bawah
dan tubuh mengikuti ke posisi ventral dekubitus. Pasien
o
kemudian menoleh lagi 90 dan tubuh kembali ke posisi
lateral dekubitus lalu kembali ke posisi supinasi. Masing-
masing gerakan dipertahankan selama 15 detik untuk
migrasi lambat dari partikel-partikel sebagai respon
21,25
terhadap gravitasi.
d. Brandt-Daroff exercise
Manuver ini dikembangkan sebagai latihan untuk di
rumah dan dapat dilakukan sendiri oleh pasien sebagai
terapi tambahan pada pasien yang tetap simptomatik
setelah manuver Epley atau Semont. Latihan ini juga
dapat membantu pasien menerapkan beberapa posisi
21,25
sehingga dapat menjadi kebiasaan.
Gambar 12. Brandt-Daroff exercise
9
Farmakologi
Penatalaksanaan dengan farmakologi untuk BPPV
tidak secara rutin dilakukan. Beberapa pengobatan hanya
diberikan untuk jangka pendek untuk gejala-gejala vertigo,
mual dan muntah yang berat yang dapat terjadi pada
pasien BPPV, seperti setelah melakukan terapi manuver.
Beberapa kategori dari medikasi vestibular suppresan
yang biasa digunakan yaitu benzodiazepine dan
antihistamine. Benzodiazepine seperti diazepam dan
clonazepam yang memiliki efek anxiolitik, sedatif, muscle
relaksan, anti konvulsi derivate dari efek inhibitor potensial
sistem asam gamma-amino butirat. Dalam mengatasi
dizziness, medikasi ini bisa mengurangi sensasi rasa
berputar, tetapi juga dengan kompensasi pada kondisi
vestibular perifer. Antihistamin, di sisi lain untuk menekan
meclizine dan diphenhydramine. Akan tetapi belum ada
bukti dari literature yang menyarankan medikasi vestibular
suppresan efektif sebagai pengobatan primer dari BPPV
21
atau subsitusi dari manuver reposisi.
Operasi
Indikasi untuk melakukan operasi adalah jika latihan
yang dijelaskan di atas tidak efektif dalam mengendalikan
gejala, gejala telah berlangsung selama satu tahun atau
2,26
lebih dan diagnosis sangat jelas.
Terdapat dua pilihan intervensi dengan teknik
operasi yang dapat dipilih, yaitu singular neurectomy
(transeksi saraf ampula posterior) dan oklusi kanal
posterior semisirkular. Namun lebih dipilih teknik dengan
oklusi karena teknik neurectomi mempunyai risiko
21
kehilangan pendengaran yang tinggi.
2.10 Prognosis
Prognosis setelah dilakukan terapi CRP (canalith
repositioning procedure) biasanya bagus. Remisi dapat
terjadi spontan dalam 6 minggu meskipun pada beberapa
kasus tidak terjadi. Dengan sekali pengobatan, tingkat
8
rekurensi sekitar 10-25%.
KESIMPULAN
BPPV termasuk vertigo perifer karena
kelainannya terdapat pada telinga dalam, yaitu pada
sistem vestibularis perifer. Pada BPPV terdapat 2
mekanisme yang sering terjadi, yaitu teori kupulolitiasis
dan teori kanalolitiasis. Pasien BPPV mengeluhkan
merasa berputar atau merasa sekelilingnya berputar saat
berbaring di tempat tidur atau saat melihat ke arah atas,
berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit dari tempat
tidur, mencapai sesuatu yang tinggi, menggerakan kepala
ke belakang atau membungkuk. Biasanya vertigo hanya
berlangsung 10-20 detik. Kadang-kadang disertai rasa
mual dan seringkali pasien merasa cemas. Diagnosis
BPPV didapatkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik standar adalah
manuver dix-hallpike dan manuver side lying.
Pemberian terapi dengan manuver reposisi
partikel/ Particle Repositioning Maneuver (PRM) dapat
secara efektif menghilangkan vertigo pada BPPV,
meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi risiko jatuh
pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti
RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi 6. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2007.
2. Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR,
Edlow JA, Kashlan HE, Fife T, Holmberg JM
dkk.Clinical Practice Guideline: Benign
Paroxysmal Positional Vertigo (Update).
American Academy of Otolaryngology—Head
and Neck Surgery. 2017, Vol. 156(3S) S1–S47.
3. Gaur S, Awasthi SK, Bhadouriya SKS, Saxena R,
Pathak VK, Bisht M.Efficacy of Epley’s Maneuver
in Treating BPPV Patients:A Prospective
Observational Study. Hindawi Publishing
Corporation. International Journal of
Otolaryngology. Volume 2015.
4. Kim JS, Zee DS. Benign Paroxysmal Positional
Vertigo. The New England Journal of Medicine.
2014;370:1138-47.
5. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical
th
physiology. 11 ed. China: Elsevier Saunders;
2005. 692-7.
6. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar.
Jakarta: Dian Rakyat; 2008.
7. Wreksoatmojo BR. Vertigo-Aspek Neurologi.
[online] 2009 [cited 2009 June 17th]. Available
from : URL:http://www.google.com/vertigo/cermin
dunia kedokteran .html
8. Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional
Vertigo. [online] 2010 [cited 2010 July 11th].
Available from: http://emedicine.medscape.com/
article/884261-overview
9. Hain TC. Benign Paroxysmal Positional Vertigo.
[online] 2010 [cited 2010 July 11th]. Available
from : http://www.dizziness-and-balance.com/
disorders/bppv/bppv.html
10. Bintoro, A.C. Benign Paroxymal Positional
Vertigo. Semarang: badan penerbit FK UNDIP,
2006.
11. Goebel, Joel A. (2008). Practical management of
the dizzy patient (2nd ed.). Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins. p. 97.
12. Neuhauser HK, Lempert T (November 2009).
"Vertigo: epidemiologic aspects". Semin
Neurol 29 (5): 473–81.
13. Von Brevern, M; Neuhauser, H (2011).
"Epidemiological evidence for a link between
vertigo & migraine". Journal of vestibular
research: equilibrium & orientation 21(6): 299–
304.
14. Li JC & Epley J. Benign Paroxysmal Positional
Vertigo. [online] 2009 [cited 2013 june 17th].
Available from: http://emedicine.medscape.com/
article/884261-overview
15. Johnson J & Lalwani AK. Vestibular Disorders. In
: Lalwani AK, editor. Current Diagnosis &
treatment in Otolaryngology- Head & Neck
Surgery. New York : Mc Graw Hill Companies.
2004. p 761-5
10
16. Anonym. Benign Paroxysmal Positional Vertigo.
[online] 2009 [cited 2013 june 17th]. Available
from : http://en.wikipedia.org/wiki/Benign_
paroxysmal_positional_vertigo
17. Wahyudi, Kupiya Timbul.Tinjauan Pustaka:
Vertigo. CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012.
18. Johnson J & Lalwani AK. Benign Paroxysmal
Positional Vertigo. In : Lalwani AK, editor. Current
Diagnosis & treatment in Otolaryngology- Head &
Neck Surgery. New York : Mc Graw Hill
Companies. 2006.
19. Bull TR. Color of Atlas of ENT Diagnosis. Edisi
Ketiga. London: Mosby-Wolfe. 2000.
20. Morreira Bittar, Roseili. Benign Paroxysmal
Positional Vertigo: Diagnosis and treatment.
International Tinnitus Journal : Original Article.
2011.
21. Purnamasari PP. Diagnosis Dan Tata Laksana
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV).
Universitas Udayana/Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar.
22. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI,
Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.
3 ed: Media Aesculapius; 2000.
23. Sidharta P. Neurologi Klinis dalam Praktek
Umum. Jakarta: Dian Rakyat; 2009.
24. Adams GL, Boies LR, Higler PA. BOIES Buku
Ajar Penyakit THT. Jakarta: Penerbit Buku
kedokteran EGC.
25. Bittar RSM, Mezzalira R, Furtado PL, Venosa
AR, Sampaio ALL, Oliveira CACPd. Benign
Paroxysmal Positional Vertigo: Diagnosis and
Treatment.InternationalTinnitusJournal
2011;16(2):135-45.
26. Simhadri S, Panda N, Raghunathan M. Efficacy
of particle repositioning maneuver in BPPV: a
prospective study. Am J Otolaryngol.
2003;24:355–60.