Jadwal Presentasi

Kamis, 27 Mei 2021

Karya Tulis Ilmiah

SISTEM VESTIBULAR

Oleh:

dr. Aditya Shantika Putra

PPDS IK THT-KL

Pembimbing:

dr.

Program Pendidikan Dokter Spesialis

Departemen Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala dan Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

RSUD DR. Saiful Anwar Malang

2022

i
 DAFTAR ISI

JUDUL............................................................................................................... i

DAFTAR ISI.......................................................................................................ii

DAFTAR GAMBAR...........................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................1

1.1 Latar Belakang ...................................................................................1

1.2 Tujuan ................................................................................................2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Sistem Vestibular..................................................................3

2.2 Fisiologi Sistem Vestibular..................................................................6

2.3 Pemeriksaan Fungsi Vestibular...........................................................13

BAB 3 RINGKASAN..........................................................................................15

DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................17

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Potongan samping telinga................................................................4

Gambar 2. Labirin membran, pembuluh darah dan saraf...................................4

Gambar 3. Sel rambut tipe 1 dan tipe 2..............................................................6

Gambar 4. Jalur aferen menuju nukleus vestibular............................................8

Gambar 5. Morfologi polarisasi dari sel-sel reseptor vestibular .........................8

Gambar 6. Laju pengiriman sinyal aferen saat kepala diam...............................10

Gambar 7. Laju pengiriman sinyal aferen saat kepala berputar ke kiri...............10

Gambar 8. Laju pengiriman sinyal aferen saat kepala berputar ke kanan..........10

Gambar 9. Makula..............................................................................................11

Gambar 10. Laju pengiriman sinyal aferen saat kepala tegak............................12

Gambar 11. Laju pengiriman sinyal aferen saat kepala miring kanan dan kiri....12

Gambar 12. Pemeriksaan refleks okulosefalik atau Doll’s eye...........................13

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Sistem keseimbangan merupakan sebuah sistem yang penting untuk

kehidupan manusia yang membuat manusia mampu menyadari kedudukan

terhadap ruangan atau lingkungan sekitar. Keseimbangan merupakan sebuah

sistem yang saling berhubungan dan terintegrasi, terdiri dari sistem visual,

vestibular, sistem proprioseptik, dan serebelar. Dengan adanya kemampuan

mempertahankan keseimbangan tubuh, kita dapat berdiri, berjalan dan

melakukan aktivitas gerak dengan baik.

Sistem vestibular merupakan suatu kumpulan struktur dan jalur saraf

yang kompleks. Sistem vestibular dibagi menjadi komponen perifer dan sentral

dimana komponen perifer terletak di sepasang labirin telinga dari piramida tulang

temporalis serta komponen sentral terdiri dari bagian konduktif, nukleus

vestibular di batang otak dan representasi kortikal. Sistem vestibular memberikan

fungsi yang banyak serta luas yang berperan dalam propriosepsi dan ekuilibrium.

Fungsi-fungsi tersebut termasuk sensasi orientasi dan akselerasi kepala pada

segala arah dengan kompensasi pada pergerakan mata dan postur tubuh yang

disebut dengan refleks vestibulo-okular dan refleks vestibulospinal. Di dalam

system vestibular terdapat ductus semisirkularis yang memegang peranan dalam

persepsi ekuilibirum dan persepsi pada makhluk hidup bertulang belakang.(1,2)

1
 2

1.2 TUJUAN PENELITIAN

1. Sebagai karya tulis ilmiah kelima untuk memenuhi persyaratan

dalam menempuh Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)

Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Bedah Kepala dan

Leher Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.

2. Memahami mengenai analisa kasus “Abses Vestibulum Nasi” dan

mengetahui tatalaksana yang tepat.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI SISTEM VESTIBULAR

Sistem vestibular merupakan organ sensori primer untuk pergerakan.

Sistem ini terdiri dari tiga kanal semi-sirkular yang mengisyaratkan akselerasi

sudut kepala tiga dimensi dan dua sensor otolitik (utrikel dan sakula) yang

mengisyaratkan akselerasi linear, termasuk akselerasi linear yang dipengaruhi

gravitasi, semua hal tersebut terdapat pada telinga bagian dalam dekat organ

koklear. Sistem vestibular mendukung fungsi batang otak berdasarkan refleks

postural untuk keseimbangan dan pemeliharaan fiksasi pandangan serta fungsi-

fungsi kognisi spasial. Sistem vestibuar mendeteksi akselerasi kepala dan

menyalurkan informasi ini melalui nervus vestibular menuju otak yang akan

diintegrasikan dengan informasi dari system sensori lain seperti visual dan

propioseptif untuk menjaga keseimbangan dan orientasi spasial.

Sistem vestibular dibagi menjadi komponen perifer dan sentral dimana

komponen perifer terletak di sepasang labirin telinga dari piramida tulang

temporalis serta komponen sentral terdiri dari bagian konduktif, nukleus

vestibular di batang otak dan representasi kortikal. Labirin vestibular mempunyai

reseptor sensori khusus dan terletak pada bagian lateral dan posterior koklea di

telinga dalam. Labirin vestibular terdiri dari lima struktur reseptor yang terpisah

berupa tiga kanal semisirkular dan dua organ otolit. Labirin tulang terletak di

tulang temporal dan di dalamnya terdapat labirin membran. Reseptor vestibular

terdapat pada labirin membran dan labirin ini terfiksasi pada labirin tulang bagian

dalam yang berguna sebagai peredam guncangan (shock absorber).(3,4)

3
 4

Di antara labirin membrane dan labirin tulang terdapat celah terisi cairan

yang disebut perilymph yang hampir mirip dengan cairan serebrospinal.

Perilymph mempunyai kadar sodium tinggi dan kadar potasium rendah serta

berguna untuk membasahi bagian vestibular nervus kranial VIII. Labirin

membrane terisi cairan yang disebut endolymph. Endolymph mempunyai kadar

potasium tinggi dan kadar sodium rendah, berkebalikan dengan perilymph. Perlu

diketahui perbedaan kedua cairan ini karena keduanya berperan dalam fungsi

normal sistem vestibular. Gangguan pada unsur ion endolymph sering

menyebabkan penyakit vestibular.

Gambar 1. potongan samping dari telinga luar, tengah dan dalam. (5)
 5

Asupan darah labirin berasal dari arteri labirintin yang merupakan cabang
Gambar 2. Labirin membrane, pembuluh darah dan saraf. Konfigurasi
tempat
dari arteri reseptor
serebelar padainferior.
anterior ampula,Pembuluh
utrikel dandarah
sakula initerlihat
masukpada warnatulang
ke dalam hijau.
(5)
temporal melalui meatus auditori interna. Pembuluh darah lain yang juga

memasok aliran darah ke labirin adalah arteri stylomastoid, arteri ini memasok

terutama ke kanalis semisirkularis. Kelainan atau gangguan pada aliran darah

labirin akan mengganggu fungsi vestibular dan menyebabkan gejala seperti

vertigo dan oscillopsia dan tanda seperti nystagmus atau gait tidak stabil. Sel-sel

reseptor pada tiap organ vestibular diinervasi oleh serat aferen primer yang

bergabung dengan serat aferen dari koklea dan membentuk nervus

vestibulokoklear. Badan sel dari neuron bipolar vestibular aferen terletak pada

ganglion vestibular (ganglion Scarpa) yang berada pada meatus akustikus

interna. Ganglion vestibular ini menerima input sensori dari sel-sel rambut di

dalam maula dan krista ampularis. Akson-akson aferen dari ganglion vestibular

menjadi satu untuk menjadi nervus vestibular. Nervus vestibular kemudian

bergabung dengan nervus koklear untuk menjadi nervus kranialis VIII, yaitu

nervus vestibulokoklear. Proses sentral dari sel-sel bipolar ini dimulai dari batang

otak dan berakhir pada nucleus vestibular ipsilateral dan serebelum. Sistem

vestibular sentral menyatukan sinyal-sinyal perifer dari jalur asenden dan

memprosesnya agar timbul respon motorik mata, kepala dan tubuh yang

berguna untuk mengontrol keseimbangan dan orientasi. (5,6)

Sel-sel reseptor sensori pada sistem vestibular disebut dengan sel-sel

rambut. Sel-sel rambut terdiri dari filamen aktin yang banyak, disebut juga

stereocilia. Stereocilia mempunyai kanal kation pada ujungnya dan berurutan

sesuai tingginya, dimana stereocilia yang paling tinggi ujungnya terhubung

dengan kinocilium. Sel-sel rambut ini dibagi menjadi dua tipe, sel rambut tipe 1

dan sel rambut tipe 2. Sel rambut tipe 1 berbentuk seperti piala dan dikelilingi

oleh nervus calyx. Sel rambut tipe 2 berbentuk silinder dan diinervasi oleh bouton

(kantung-kantung berisi neurotransmitter) sinaptik sederhana. Akselerasi

endolymph menyebabkan pergerakan stereocilian dan menimbulkan depolarisasi

atau hiperpolarisasi tergantung dari arah inersia. (7,8)

Gambar 3. Sel rambut tipe 1 dan sel rambut tipe 2. (5)

2.2 FISIOLOGI SISTEM VESTIBULAR

Mekanisme yang terjadi pada sistem vestibular perifer antara lain adalah

akselerasi endolymph di dalam perangkat vestibular (vestibular apparatus).

Penyebab dari akselerasinya adalah pergerakan kepala ke arah yang bervariasi

dan menimbulkan stimulasi stereosilia pada sel rambut. Ketika kepala berhenti

berakselerasi, sel-sel rambut kembali ke posisi asalnya yang memungkinkan

mereka untuk merespons perubahan lebih lanjut dalam akselerasi endolimfe.

Tergantung dari arah akselerasi, tarikan inersia endolimfe akan mendorong

stereosilia ke arah atau menjauhi kinosilium yang terfiksasi. Pergerakan kearah

kinosilium menyebabkan bagian ujungnya untuk membuka kanal kation sehingga

kalsium masuk dan mengakibatkan depolarisasi sel rambut. Masuknya kalsium

menyebabkan vesikel sinaptik untuk melepaskan transmitter berupa aspartate

dan glutamate menuju celah sinaptik dan serat aferen berespon dengan

depolarisasi dan meningkatkan laju transmisi. Pergerakan menjauhi kinosilium

menyebabkan penutupan kanal kation dan terjadi hiperpolarisasi serta

penurunan laju jalur aferen.

Pada saat depolarisasi, terjadi proses transmisi neuron ke ganglion

vestibular. Sinyal-sinyal saraf bergerak melalui 20.000 neuron bipolar di ganglion

vestibular dan meninggalkan sepanjang saraf vestibular. Nervus vestibular

bergabung dengan nervus koklear dan masuk ke batang otak di pontomedullary

junction. Yang memproses sinyal vestibular paling utama adalah kompleks

nukleus vestibular yang memanjang dari medulla rostral ke pons kaudal. Banyak

sinyal-sinyal saraf dikirim dari nukleus vestibular menuju thalamus, korteks atau

serebelum yang membantu untuk memproses dan menyesuaikan sinyal-sinyal

eferen ke otot-otot postural atau ocular. Selain itu, hipokampus mempunyai

peranan penting dalam memori spasial, termasuk fungsi navigasi dan orientasi.

(7,8) 
 8

Gambar 4. Jalur aferen menuju nukleus vestibular. (5)

Gambar 5. Morfologi polarisasi dari sel-sel reseptor vestibular

menunjukkan polaritas stereosilia dan kinosilia. (5)
 9

Kanal semisirkularis terbentuk seperti tabung berisi cairan dengan partisi

(cupula) di tengahnya. Karena lokasi utrikel ada di medial, dibandingkan dengan

kanal horizontal, sel-sel rambut pada kanal semisirkularis kanan dan kiri

mempunyai polarisasi yang berkebalikan. Ketika posisi kepala dalam keadaan

diam (tidak ada akselerasi sudut), endolimfe dan cupula tetap berada di

tempatnya dan sinyal aferen dari dua kanal semisirkular horizontal memberikan

sinyal dalam kecepatan yang sama. Ketika kepala berputar kearah kanan atau

kiri, duktus semisirkular horizontal juga ikut berputar, tetapi pergerakan endolimfe

tertinggal karena gaya indersia dan gaya hambat tantara cairan dan dinding

saluran. Pergerakan endolimfe yang tertinggal membelokkan kupula, yang

akhirnya juga membelokkan stereosilia sel-sel rambut. Saat kepala berputar ke

sebelah kiri, hal ini membuat stereosilia pada ampula kanalis horizontal kiri

dibelokkan kearah kinosilianya dan menghasilkan peningkatan (eksitasi)

kecepatan pelepasan sinyal aferen saraf kranialis VIII di sisi kiri. Secara

bersamaan, sel-sel rambut di ampula kanalis horizontal kanan mengalami

hiperpolarisasi (karena stereosilia dibelokkan menjauhi kinosilium), sehingga

terjadi penurunan pengiriman sinyal aferen. Sedangkan perputaran kepala

kearah kanan, akan menyebabkan proses yang berkebalikan. Trauma atau

penyakit di kepala dapat merubah aktivitas serat-serat aferen nervus kranial VIII

pada keadaan istirahat atau diam. Perubahan ini membuat otak

menginterpretasikan bahwa kepala sedang berputar padahal kenyataannya

kepala dalam keadaan diam. (8,9)

 10

Gambar 6. Saat kepala dalam keadaan diam, laju pengiriman sinyal aferen
kanan dan kiri dalam kecepatan yang sama. (5)

Gambar 7. Perputaran kepala ke kiri menyebabkan peningkatan eksitasi serat-

serat aferen di sebelah kiri dan pada waktu bersamaan terjadi inhibisi sinyal
aferen di sebelah kanan. (5)
 11

Reseptor sel-sel rambut di macula tidak berespon terhadap perputaran

Gambar 8. Perputaran kepala ke kanan menyebabkan peningkatan eksitasi serat-serat
aferen dinamun
kepala, sebelah kananterhadap
sensitif dan padaakselerasi
waktu bersamaan
linear danterjadi inhibisikepala.
kemiringan sinyal aferen
Ketikadi sebelah
kiri. Proses yang berkebalikan dengan Gambar 7. (5)
kepala digerakkan sesuai dengan gaya gravitasi (speeti digulingkan), kristal

otokonia dipindahkan karena kepadatannya dan berhubungan dengan endolimfe

sekitarnya. Perpindahan ini menggeser lapisan gelatin yang berada di dasar

macula dan menghasilkan defleksi stereosilia pada sel-sel rambut. Seperti

respon sel rambut di kanalis semisirkularis, sel rambut oran otolit mengalami

depolarisasi atau hiperpolarisasi dengan defleksi stereosilia mendekati atau

menjauhi kinosilium. Namun, arah sel-sel rambut pada macula tergantung oleh

posisi relatif terhadap striola.

Gambar 9. Makula

Sel-sel rambut di satu sisi striola akan terjadi depolarisasi dan di sisi

lain mengalami hiperpolarisasi. Karena striola melengkung, hanya sekelompok

sel tertentu yang akan terpengaruh oleh arah kemiringan kepala atau percepatan

linier tertentu. Serabut saraf kranialis VIII mempertahankan sinyal arah karena
masing-masing aferen hanya menginvervasi sel-sel rambut di sebagian kecil
12
area neuroepitel makular.

Gambar 10. Ketika kepala posisi tegak, serat-serat aferen mempunyai laju
pengiriman sinyal yang sama pada kedua sisi striola (garis merah dan hijau

Gambar 11. Dengan kepala miring ke kiri (B) dan miring ke kanan (C), sel-sel
rambut dan aferen yang menginervasi ada yang tereksitasi atau terinhibisi,
tergantung dari posisinya terhadap striola. (5)
 13

2.3 PEMERIKSAAN FUNGSI VESTIBULAR

Banyak pemeriksaan-pemeriksaan yang dapat membantu untuk

menentukan fungsi sistem vestibular. Refleks okulosefalik atau disebut juga

dengan refleks doll’s eye adalah pemeriksaan sederhana yang digunakan untuk

menentukan apakah batak otak pasien koma masih dapat berfungsi dalam

refleks sistem vestibular. Pemeriksaan ini melibatkan rotasi kepala pasien secara

horizontal, yang seharusnya mengaktifkan sistem vestibular pada sisi rotasi

ipsilateral. Pada orang dengan batang otak yang masih berfungsi, hal ini

mengakibatkan mata pasien secara perlahan menyimpang ke sisi yang

berlawanan dengan gerakan kepala. Jika fungsi batang otak terganggu, mata

akan mengikuti gerakan kepala ke sisi ipsilateral. (3,4)

Gambar 12. Pemeriksaan refleks okulosefalik atau Doll’s eye

 14

Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah tes kalori. Pemeriksaan

ini menggunakan air atau udara dengan beberapa suhu yang berbeda untuk

mendiagnosis kerusakan pada nervus akustikus. Air atau udara dingin dalam

jumlah sedikit diberikan secara perlahan atau lembut ke salah satu telinga pasien

dan akan timbul gerakan involunter pada mata yang disebut nistagmus yang

kemudian mata akan perlahan menjauhi telinga yang diberikan air atau udara

dingin tersebut dan kemudian kembali ke posisi semula. Sebaliknya, jika

diberikan air atau udara dengan suhu hangat di satu telinga, maka setelah terjadi

nistagmus, mata akan mengarah ke telinga yang diberikan air atau udara hangat

dan perlahan kembali ke posisi semula.

Pemeriksaan lain yang lebih spesifik untuk fungsi komponen vestibular

termasuk videonystagometri, yaitu tes fungsi vestibular yang paling umum.

Pemeriksaan ini dibagi menjadi tiga bagian termasuk motorik ocular,

pemeriksaan posisi dan kalori. Modalitas diagnostic lainnya termasuk tes rotasi

dan Video Head Impulse Testing (VHIT). Kedua pemeriksaan ini menggunakan

perangkat untuk memantau gerakan mata saat kepala diputar ke berbagai arah

untuk menilai integritas refleks vestibulo-okular. (5,9)

 BAB III

RINGKASAN

Sistem keseimbangan merupakan sebuah sistem yang penting untuk

kehidupan manusia yang membuat manusia mampu menyadari kedudukan

terhadap ruangan atau lingkungan sekitar. Keseimbangan merupakan sebuah

sistem yang saling berhubungan dan terintegrasi, terdiri dari sistem visual,

vestibular, sistem proprioseptik, dan serebelar. Sistem vestibular merupakan

suatu kumpulan struktur dan jalur saraf yang kompleks. Sistem vestibular dibagi

menjadi komponen perifer dan sentral.

Proses fisiologis sistem vestibular terdiri dari pergerakan kepala

berputar dan posisi miring sesuai dengan gaya gravitasi. Terdapat perbedaan

proses fisiologis yang terjadi pada kedua keadaan tersebut dimana pergerakan

kepala memutar memberikan respons terhadap kanal semisirkular horizontal,

sedangkan pergerakan kepala miring sesuai dengan gaya gravitasi akan

memberikan respons terhadap makula utrikular. Sinyal-sinyal saraf dari sistem

vestibular perifer akan dikirim menuju ganglion vestibular atau disebut dengan

ganglion Scarpa, kumpulan ganglion vestibular akan menjadi satu untuk menjadi

nervus vestibular. Nervus vestibular kemudian bergabung dengan nervus koklear

untuk menjadi nervus kranialis VIII, yaitu nervus vestibulokoklear. Proses sentral

dari sel-sel bipolar ini dimulai dari batang otak dan berakhir pada nucleus
 16
vestibular ipsilateral dan serebelum. Setelah diproses dalam serebelum, sinyal

eferen akan dikirimkan untuk menjadi respon motoric dan okular.

Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk mengetahui fungsi sistem

vestibular. Pemeriksaan sederhana pada sistem vestibular antara lain

pemeriksaan refleks okulosefalik dan tes kalori. Sedangkan pemeriksaan-

pemeriksaan lain yang lebih spesifik untuk menilai fungsi sistem vestibular

adalah videonystagometri, tes rotasi dan Video Head Impulse Testing (VHIT).
15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Casale J, Browne T, Murray I, Gupta G. Physiology, Vestibular System. J Learn

Disabil [Internet]. 2022 May 8 [cited 2022 Oct 6];7(2):41–2. Available from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532978/

2. Zabolotnyi DI, Mishchanchuk NS. Vestibular System: Anatomy, Physiology, and

Clinical Evaluation. In: Suzuki T, editor. Somatosensory and Motor Research

[Internet]. Rijeka: IntechOpen; 2020. Available from:

https://doi.org/10.5772/intechopen.90538

3. Muller M. Mechanical aspects of the semicircular ducts in the vestibular system.

Biol Cybern [Internet]. 2020 Oct 1 [cited 2022 Oct 6];114(4):421. Available

from: /pmc/articles/PMC7554018/

4. Besnard S, Tighilet B, Chabbert C, Hitier M, Toulouse J, le Gall A, et al. The

balance of sleep: Role of the vestibular sensory system. Vol. 42, Sleep Medicine

Reviews. W.B. Saunders Ltd; 2018. p. 220–8.

5. Dickman JD. The Vestibular System. In: Fundamental Neuroscience for Basic

and Clinical Applications: Fifth Edition. Elsevier Inc.; 2018. p. 320-333.e1.

6. Saman Y, Arshad Q, Dutia M, Rea P. Stress and the vestibular system. In:

International Review of Neurobiology. Academic Press Inc.; 2020. p. 221–36.

7. Dieterich M, Brandt T. The bilateral central vestibular system: its pathways,

functions, and disorders. Ann N Y Acad Sci [Internet]. 2015 Apr 1 [cited 2022 Oct

6];1343(1):10–26. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25581203/

8. Khan S, Chang R. Anatomy of the vestibular system: a review. 18

NeuroRehabilitation [Internet]. 2013 [cited 2022 Oct 6];32(3):437–43. Available

from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23648598/

9. Bateman DE. NEUROLOGICAL ASSESSMENT OF COMA [Internet]. 2017.

Available from: www.jnnp.com

17