Jadwal Presentasi

16 Agustus 2022
Kamis, 27 Mei 2021

Laporan Kasus

NASAL VESTIBULITIS

Oleh:

dr. Aditya Shantika Putra

PPDS IK THT-KL

Pembimbing:

dr. Iriana Maharani Sp. T.H.T.K.L. (K)

Program Pendidikan Dokter Spesialis

Laboratorium / SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala dan Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

2022

i
 DAFTAR ISI

JUDUL............................................................................................................... i

DAFTAR ISI.......................................................................................................ii

DAFTAR GAMBAR...........................................................................................iii

BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Vestibulum Nasi....................................................................2

2.2 Nasal Vestibulitis ................................................................................4

2.3 Diagnosis dan Komplikasi...................................................................5

2.4 Tatalaksana.........................................................................................6

BAB 3 LAPORAN KASUS................................................................................7

BAB 4 PEMBAHASAN......................................................................................23

BAB 5 RINGKASAN..........................................................................................26

DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................27

ii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi vestibulum nasi...................................................................2

Gambar 2. Vaskularisasi cavum nasi.................................................................3

Gambar 3. Rudolph sign.....................................................................................6

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

Nasal vestibulitis adalah infeksi pada nasal vestibuli. Nasal vestibuli

terletak di dalam cuping hidung dibatasi dengan kulit yang berambut lebat.
Fungsi rambut-rambut ini adalah untuk menghalangi debu, kotoran, dan partikel
lain yang dapat masuk ke dalam paru. Nasal vestibulitis merupakan infeksi yang
sering namun jarang menimbulkan komplikasi terlebih komplikasi yang
mengancam nyawa. Gejala dari nasal vestibulitis adalah demam, nyeri dan
bengkak pada hidung, furunkel pada nasal vestibuli, kulit kering, krusta pada
cuping hidung, perdarahan pada hidung, dan benjolan yang supuratif. Penyebab
dari nasal vestibulitis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri
Staphylococcus. Bakteri yang terdapat di hidung kita umumnya adalah bakteri
yang tidak berbahaya, namun bila ada luka pada jaringan di dalam hidung,
bakteri dapat masuk ke dalam luka dan menyebabkan infeksi.(1)
Trauma yang biasanya dapat menyebabkan nasal vestibulitis adalah:
mencabut bulu hidung, sering mengeluarkan udara terlalu kuat dari hidung,
mengorek hidung, tindik hidung, benda asing di dalam hidung (seringkali pada
anak). Faktor lain yang dapat menyebabkan terjadinya nasal vestibulitis adalah
infeksi virus seperti herpes simpleks dan herpes zoster. Orang dengan sistem
imun lemah akibat diabetes maupun penyakit autoimun juga merupakan faktor
risiko pada kejadian nasal vestibulitis. Penelitian lain menyebutkan bahwa pasien
kanker yang mendapatkan obat anti kanker juga banyak yang terkena gejala
nasal vestibulitis, namun dokter yang merawat biasanya hanya menuliskan
riwayat alergi atau berdarah pada hidung.(2)
Hidung merupakan daerah segitiga berbahaya di wajah. Daerah ini
memiliki banyak anyaman pembuluh darah yang langsung terhubung ke otak.
Bila terdapat infeksi di daerah hidung, maka akan dapat menyebar ke otak
walaupun sangat jarang. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus nasal
vestibulitis adalah selulitis wajah dan trombosis sinus kavernosus. (1) Pada
makalah ini akan ditunjukkan dua kasus nasal vestibulitis pada pasien dengan
diabetes mellitus (DM) tipe 2. Tujuan dituliskannya makalah ini adalah untuk
mengetahui gambaran klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan

2
terapi dari nasal vestibuli supaya mencegah komplikasi yang dapat
meningkatkan mortalitas pasien.

2
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Vestibulum Nasi

Vestibulum nasi adalah area pertama yang terlihat jika dilakukan

pemeriksaan dari nares anterior bergerak ke arah posterior, vestibulum nasi juga
dikenal dengan lubang hidung (nostrils) atau katup hidung eksternal (external
nasal valve). Bagian depan vestibulum mempunyai lapisan epitel keratin
skuamosa bertingkat yang mengandung glandula apokrin, glandula sebaseus
dan rambut-rambut kasar yang disebut vibrissae. Rambut-rambut ini berfungsi
sebagai penyaring partikel-partikel yang terhirup. Lapisan kedua pada vestibulum
nasi terdiri dari epitel kolumnar pseudostratifikasi bersilia. Bagian lateral dari
vestibulum nasi terdiri dari kartilago lateralis inferior krus lateral dan jaringan
fibrofatty alar. Bagian medial vestibulum nasi terdiri dari kartilago lateralis inferior
krus medial dan kartilago septal, sedangkan di bagian posterior terdapat limen
naris.(3)(4)
 3

Gambar 1. Anatomi vestibulum nasi (4)

Kavum nasi mempunyai pasokan pembuluh darah yang melimpah untuk
membantu fungsi dalam menghangatkan 2 dan melembabkan udara yang dihirup.
Hal ini menyebabkan pelebaran dan penyusutan mukosa hidung dengan inervasi
dari sistem simpatetik. Arteri ethmoid anterior memasok peredaran darah untuk
dinding hidung lateral dan septum nasi. Arteri ethmoid posterior
memvaskularisasi konka superior dan septum nasi. Arteri dorsonasal
memvaskularisasi bagian dorsal pada hidung luar. Arteri palatina mayor
memvaskularisasi septum dan dasar cavum nasi. Arteri sphenopalatina membuat
percabangan arteri yaitu cabang posterolateral dan posteroseptal nasi dimana
cabang posterolateral memasok aliran darah ke konka media dan inferior,
sedangkan cabang posteroseptal memasok aliran darah ke septum posterior.
Arteri nasi lateralis memberi aliran darah untuk kartilago alar pada hidung luar
dan juga vestibulum nasi. Pada hidung terdapat pleksus Kiesselbach yang
merupakan sebuah anastomosis vaskular dari arteri ethmoid anterior, arteri labial
superior, arteri palatina mayor, dan cabang-cabang dari arteri sphenopalatina.
Pleksus vaskular ini berlokasi pada septum nasi anterior dan merupakan tempat
yang paling umum terjadi epistaksis. Pleksus Woodruff merupakan anastomosis
vaskular dari arteri sphenopalatina dan arteri pharyngeal asenden, berlokasi
pada dinding lateral dari cavum nasi di bagian posterior hingga konka media dan
inferior. Saluran sistem limfatik pada cavum nasi anterior berjalan menuju
kelenjar limfe submandibular level IB, sedangkan sistem limfatik cavum nasi
posterior dan sinus paranasal bermuara pada kelenjar limfe servikal atas dan
retrofaringeal. (5) (3)
 4

Gambar 2. Vaskularisasi cavum nasi (3)

2.2 Nasal Vestibulitis

Nasal Vestibulitis (NV) adalah sebuah infeksi lokal pada bantalan rambut
vestibulum nasi, yang disebabkan paling sering oleh Staphylococcus aureus (S.
aureus). Kejadian NV dihubungkan dengan trauma minor lokal seperti kebiasaan
mencabut bulu hidung, kebiasaan mengorek hidung, mengeluarkan udara dari
hidung yang terlalu kencang, dan pada pasien dengan terapi topikal steroid
hidung sebagai mekanisme masuknya infeksi.(1) S. aureus dapat ditemukan pada
beberapa bagian tubuh seperti kulit, rektum, vagina, saluran pencernaan dan
aksila, serta nares anterior sebagai tempat utama dari bakteri S. aureus. S.
aureus dapat masuk dan berkontak dengan mukosa nasal kemudian berinteraksi
dengan ligan sel epitelial. Epitel pada vestibulum nasi atau nares bagian anterior
merupakan habitat dari S. aureus.(6) Karier S.aureus dengan kolonisasi nasal
yang tinggi ditemukan pada tenaga kesehatan, pasien dengan kondisi
dermatologis atau diabetes mellitus, dan pada pasien yang melakukan
hemodialisis.(7)
NV diderita pada pasien di semua rentang usia, penelitian retrospektif
pada 118 kasus di Israel menunjukkan hasil rata-rata usia pasien yang terkena
NV adalah 44 tahun (dengan rentang usia 8-96 tahun), mayoritas pasien
merupakan individu sehat, 12 pasien mempunyai riwayat diabetes, 3 pasien
memiliki kondisi immunocompromised yang terdiri dari 1 pasien dengan chronic
myeloid leukimia (CML), 1 pasien dengan systemic lupus erythematosus dan 1
pasien dengan sindrom anti-phospholipid antibodi. Diabetes Mellitus (DM) tipe 2
dapat menyebabkan disfungsi imun yang kemudian membuat rentan untuk
terjadi infeksi. Pasien dengan diabetes terutama pada DM yang tidak terkontrol
mengalami kondisi hiperglikemia pada tubuhnya. Keadaan hiperglikemia pada
tubuh dapat menyebabkan disfungsi imun, gangguan fungsi neutrofil, penurunan
sistem antioksidan dan fungsi imunitas humoral, penyakit mikro- dan
makrovaskular, serta neuropati. Penelitian yang dilakukan di Denmark
menunjukkan hasil yaitu peningkatan angka Diabetes Complications Severity
Index berbanding lurus dengan meningkatnya resiko terjadinya infeksi.(8)
 5

Pada beberapa penelitian seperti yang dilakukan oleh Ruiz et al. dan
Rake et al. ditemukan insiden NV yang signifikan pada pasien dengan
kemoterapi. Ruiz et al. memaparkan efek samping yang paling sering muncul
dari terapi pasien kanker terutama dengan obat EGFRI, yaitu erlotinib,
cetuximab, afatinib, pertuzumab dan panitumumab, adalah NV.(7)

2.3 Diagnosis dan Komplikasi

NV biasanya muncul dengan nyeri hebat, kemerahan, bengkak pada
vestibulum nasi dan ujung hidung. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kemerahan
dan bengkak, kemudian ditemukan nyeri hebat pada manipulasi ujung hidung.
Pada kondisi ini, eritema dan edema yang disertai nyeri hebat pada ujung hidung
disebut dengan Rudolph sign, yang mengingatkan pada rusa sinterklaus
Rudolph. Krusta kuning tebal pada septum nasi merupakan temuan khas. Tanda
dan gejala sistemik tidak khas, biasanya disertai demam dan leukositosis. NV
terkadang disertai dengan selulitis pada wajah dan pembentukan abses yang
memerlukan tindakan drainase. Jika NV dibiarkan dan tidak ditangani, komplikasi
intrakranial mungkin terjadi. Pemeriksaan penunjang radiologi mempunyai
peranan penting dalam deteksi dini komplikasi dan untuk perencanaan tindakan
bedah. Computerized tomography (CT-Scan) merupakan pilihan untuk
pemeriksaan radiologi pada pasien NV, namun pada stadium awal abses orbital,
ultrasonografi lebih dibutuhkan. Selain melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik,
kultur swab bakteri mungkin diperlukan untuk menentukan terapi. Mengingat
pemeriksaan kultur membutuhkan waktu lebih lama dibandingkan dengan
pemeriksaan dan diagnosis klinis, biasanya pasien akan merespon dengan
pemberian mupirocin topikal.(2) Komplikasi yang ditemukan termasuk
pembentukan scar, abses, trombosis vena oftalmikus, trombosis sinus
cavernosus dan abses orbital. Selulitis pada wajah dan pembentukan abses
merupakan komplikasi NV yang perlu direkomendasikan untuk perawatan inap di
rumah sakit.(1)(9)
NV terlihat seperti infeksi hidung yang sederhana, namun jika tidak
ditangani dengan tepat, kondisi ini dapat berubah menjadi komplikasi yang
mengancam nyawa, maka infeksi pada kulit wajah bagian tengah (segitiga
berbahaya atau disebut dengan the dangerous triangle of face) dapat
menularkan infeksi ke cavum nasi, sinus paranasal, orbita dan intrakranium.
 6

Gambar 3. Rudolph sign.(9)

2.4 Tatalaksana
Terapi topikal pada kasus ringan dengan infeksi kulit lokal terbukti
adekuat. Pada tahap awal infeksi pada NV dapat diberikan krim atau salep
antibiotik yang bisa dibeli secara bebas di apotik seperti neomycin, polymyxin
dan bacitracin diberikan dua kali sehari. Pada pasien yang menunjukkan respon
kurang baik pada pemberian neomycin, polymyxin dan bacitracin, berespon baik
terhadap mupirocin. Banyak penelitian yang merekomendasikan penggunaan
mupirocin topikal pada kasus NV karena menunjukkan hasil yang memuaskan.
Terapi antibiotik sistemik diberikan ketika terdapat tanda infeksi yang lebih difus.
Antibiotik parenteral Cefoperazone sulbactam dan vancomycin efektif dalam
pengobatan infeksi oleh S. aureus.(10) Penelitian yang dilakukan oleh Ullas et al.
menunjukkan pasien NV dengan diabetes mellitus yang tidak terkontrol
cenderung beresiko untuk berkembang menjadi komplikasi yang lebih serius
dalam waktu yang relatif cepat hingga membutuhkan pertimbangan matang
untuk melakukan pendekatan tindakan bedah. Pendekatan yang lebih agresif
perlu dipertimbangkan terutama pada pasien immunocompromised dan atau
pasien dengan faktor risiko.(11)

BAB 3
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas
Tn. B Identitas Ny. Y
58 tahun Usia 38 tahun
Malang Alamat Lawang
11545359 No. RM 115435046
Purnawirawan Pekerjaan Tidak bekerja

3.2 Anamnesis dan Hasil Pemeriksaan

Tn. B Identitas Ny. Y
29-07-2022 Keluhan Utama 28-07-2022
Keluar nanah dari hidung Keluar nanah dari hidung
kanan dan kiri kiri dan bibir atas
● Pasien mengeluh Riwayat Penyakit  Pasien mengeluh
keluar nanah dari keluar nanah dari
hidung kanan kiri hidung kiri dan bibir
sejak 3 hari sebelum atas sejak 4 hari
MRS, keluhan keluar sebelum MRS,
nanah dirasa terus keluhan keluar nanah
menerus. dirasa terus menerus.
● Awalnya 5 hari  Awalnya 6 hari
sebelum MRS sebelum MRS pasien
pasien merasa merasa bibir dan
hidung bagian kiri hidungnya bengkak
ada benjolan, dan 2 setelah pulang dari
hari kemudian perawatan di RSSA
muncul nanah untuk operasi mata.
kekuningan dari  Pasien merasa hidung
hidung kiri, disertai kiri dan bibir
dengan hidung membengkak semakin
kanan dan lama semakin
pembengkakan membesar, 3 hari
bagian atas bibir kemudian muncul
pasien. nanah kekuningan
● Pasien mempunyai dari hidung dan bibir
kebiasaan menarik- atas.
narik bulu  Pasien merasakan
 hidungnya. gatal pada hidung
● Nyeri +, demam – dan sering mengorek
● Keluhan rasa lubang hidung serta
mengganjal di menggaruk bagian
tenggorok -, nyeri luar hidung 2 minggu
menelan -, rasa sebelum muncul
berlendir -, rasa keluhan bengkak
kering –, mual -, pada hidung.
muntah -. Pasien  Keluhan rasa
merasa kesulitan mengganjal di
makan dan minum tenggorok -, nyeri
karena nyeri pada menelan -, rasa
bibir, sesak -, batuk -, berlendir -, rasa kering
demam –. Keluhan –, mual -, muntah -.
nyeri telinga -/-, Pasien merasa
penurunan kesulitan makan dan
pendengaran -/- , minum karena nyeri
berdengung -/-, pada bibir, sesak -,
keluar cairan dari batuk -, demam -
telinga -/-, riwayat  Keluhan nyeri telinga
kopokan sebelumnya -/-, penurunan
-/-. Keluhan hidung pendengaran -/- ,
pilek -/-, hidung berdengung -/-, keluar
tersumbat -/-, bersin cairan dari telinga -/-,
beruntun bila terkena riwayat kopokan
dingin/debu -, hidung sebelumnya -/-.
berbau -/-,  Keluhan hidung pilek
mimisan-/-, nyeri -/+, -/-, hidung tersumbat
penurunan penghidu -/-, bersin beruntun
-/-, pipi kemeng -/-, bila terkena
dahi kemeng -/-. dingin/debu -, hidung
berbau -/-, mimisan -/-,
nyeri -/+, penurunan
penghidu -/-, pipi
kemeng -/-, dahi
kemeng -/-.
● Riwayat HT + pasien Riwayat Penyakit ● Riwayat HT + pasien
rutin meminum obat Dahulu rutin meminum obat
amlodipine 5 mg captopril dan
sejak 40 tahun yang nifedipin, Riwayat
lalu. DM + pasien rutin
● Riwayat DM + sejak menggunakan
3 th yang lalu, lantus1x12 IU Dan
namun pasien tidak Novorapid 3x6 IU
minum obat ● Riwayat
● Riwayat kanker/benjolan pada
kanker/benjolan pada keluarga disangkal.
keluarga disangkal. Benjolan di daerah
Benjolan di daerah ketiak dan lipat paha
ketiak dan lipat paha disangkal.
● Riwayat alergi obat -,
 disangkal. makanan
● Riwayat alergi obat -, ● Pasien riwayat
makanan - dilakukan rawat inap di
RSSA dengan DM
Tipe 2, CKD st 4,
Hipertensi dan Post
eviserasi dt perforasi
kornea luas. Pasien
pulang dengan
membawa obat
ciprofloksasin 2x500
mg, asetylsistein
3x200 mg,codein 3x20
mg, captopril 3x 50
mg, nifedipine 3x 10
mg, asam mefenamat
3x500 mg.
Cukup Keadaan Umum Tidak bekerja
Compos Mentis Kesadaran Compos Mentis
● TD: 180/90 mmHg Tanda-tanda ● TD: 190/95 mmHg
● N: 113x/menit ● N: 80x/menit
vital
● RR: 22x/menit ● RR: 22x/menit
● Tax: 36,5oC ● Tax: 36,3oC
● SpO2 99% Room ● SpO2 98% Room Air
Air
● Stridor inspirasi -,
● Stridor inspirasi -, ekspirasi -, retraksi
ekspirasi -, retraksi suprasternal -,
suprasternal -, epigastrial -,
epigastrial -, interkostal - ,
interkostal - , supraclavicula -
supraclavicula -
Telinga

CAE D/S CAE D/S

Edema -/- Edema -/-
Hiperemi -/- Hiperemi -/-
sekret -/- sekret -/-
MT D/S MT D/S
Intak +/+ Intak +/+
RC +/+ RC +/+
 Hidung

CN D/S:
Hiperemi -/-
Edema -/-
Sekret -/+ pus
tampak nanah pada CN D/S:
septum nasi D/S, Hiperemi -/- 10
vestibulum nasi: luka Edema -/-
menggaung (+), Sekret -/+ pus
perforasi sde tampak krusta pada CN S/
Vestibulum S/: tampak Vestibulum S/: tampak
hiperemi +, edema + , hiperemi +, edema + ,
fistula -, pus – fistula +, pus +
Tenggorok

R/ labia superior :
hiperemi + edema +
indurasi +
Faring:
Hiperemi –
Granul –
Tonsil:
T1 – T1
Kripta lebar -/-

R/ labia superior :
hiperemi + edema +
indurasi +
Telah dilakukan test
pungsi pada labia : PUS
+
Faring:
Hiperemi –
Granul –
Tonsil:
T1 – T1
Kripta lebar -/-
 Kepala Leher

11

-/- PKGB -/-

Thorax AP

Kesimpulan:
Aorta dilatasi dan Aorta
Kesimpulan: Normal
Sklerosis
29-07-2022 Hasil Lab 28-07-2022

Hb/Leu/Hct/Plt Hb/Leu/Hct/Plt
16.7/9.640/49.4/ 7.8/21.660/22.3/
255.000 392.000
PPT/APTT/INR PPT/APTT/INR
10.5/24.2/1.01 10.5/38.4/1.01
GDS/Ur/Cr GDS/Ur/Cr
498/41.1/0.65 711/97.5/3.72
OT/PT/Alb OT/PT/Alb
11/9/4.17 9/22/3.52
Na/K/Cl Na/K/Cl
134/4.41/107 124/4.84/98

1. Nasal vestibulitis S/ Diagnosis masuk 1. Abses vestibulum S/

perluasan D/ perluasan septum nasi
2. Infiltrat labia + labia superior
superior 2. DM Tipe 2
3. DM type 2 3. CKD Stage 4
4. HT on Treatment 4. Post eviserasi dr
perforasi kornea luas
(Juni 2022)
Assessments Konsul IPD Assessment :

1. Abses vestibulum 1. Abses vestibulum

Nasi Sinistra S/ perluasan
perluasan Dekstra septum nasi + labia
pro insisi drainage + superior
 Infiltrat labia
superior 2. Hiperglikemia state
2. Hyperglycemia state 3. 2.1 stress induced
dt DM Type 2 hyperglicemia
uncontrolled 4. hyperglicemia
3. DM Type 2 critically ill
uncontrolled 5. 3.CKD St IV
4. HT on treatment 6. 4.Anemia
normositik
Planning normokromik
 Rehidrasi NS 7. HT stage 1
1000cc --> cek 8. Katarak diabeticum
GD post rehidrasi 9. Hiponatremia
 GDS Pasien 10. Obese class 1
pukul 05.00 ->
Planning
Berikan SC
 Diet 1700 kkal / hari
Insulin Rapid
Acting 10 iu bila  Rehidrasi Nacl
GDS >180 mg/dl 0.9% 1000 cc ->
-> periksa GDS cek GDS post
30 menit-1 jam rehidrasi
kemudian, bila  Drip rapid action
GDS masih >180 insulin 0.1 IU / jam -
mg/dL, berikan 7 IU / jam
kembali SC  IVFD Wida KN 500
Insulin Rapid cc / 24 jam selama
acting atau drip insulin ~TS IPD
pertimbangkan  Hindari obat
RegulasiInsulin nefrotosik
cepat 0,1  HD bila ada indikasi
iu/kgBB/jam dan  PO captopril 3 x 20
monitor GDS/jam. mg
 Monitoring GD  DS/jam, SE / 6 jam,
pre, durante, dan UOP / 24 jam , Ur,
post operasi, Cr, Se / 3 hari
target GD  Pasien dirawat
perioperatif 140- bersama divisi nefro
180 mg/dL
 - Pasien akan
dirawat bersama
oleh Divisi
Endokrin jika TS
leader dan
keluarga setuju
Assessments Konsul Cardio Assesment :

1. Abses vestibulum 1. Abses vestibulum

Nasi Sinistra S/ perluasan
perluasan Dekstra septum nasi + labia
pro insisi drainage superior
 + Infiltrat labia
superior 2. DM Tipe II on
2. DM Type 2 insulin
uncontrolled 3. CKD St IV
3. HF stg B dt HHD 4. HT on terapi
4. Status Cardiology: 5. Status cardiologis :
ESC Low Risk, ESC low eisk, RCRI
RCRI Class II, FC class III, FC > 4
>4 METS METS

Planning : 13
Planning:  Ramipril 0-0-10 mg,
 Po Amlodipin 5mg nifedipine 10 mg-0-0
–0–0  Usul konsul IPD
 Pasien akan kami  Tindakan ~TS leader
raber jika keluarga  Pasien kami raber
dan TS setuju
Assessment: Konsul Anestesi Pada prinsipnya kami siap
 ASA 3 E membantu pada pasien ini,
 DM type II asal TS dan keluarga siap
Uncontrolled (GDS dengan segala resiko
164)
 HT st I Planning :
uncontrolled (TD  KIE sd DOT
149/78)  Pastikan kecukupan
 HF st B FC II euvolemia
 Pastikan akses IV
Planning: lancar
 Pada prinsipnya  Regulasi GDS dengan
kami siap menggunakan insulin
membantu syringe, target GDS <
tindakan anestesi 200, cek GDS / jam
pada pasien bila  Transfusi PRC 1 labu
keluarga dan TS sambal menunggu OK,
setuju dengan Sedia 1 PRC
segala risiko  Koreksi Hiponatremia
 KIE 124 dengan NACl 3%
 Pasang IV line 2 684 cc dalam 18 jam,
jalur, pastikan 38 cc/jam target
lancar Na>130
 Rehidrasi cairan  ACC dengan GA
NS 500 cc intubasi Post op ICU
 Post op HCU  Back up tracheostomy
jika intubasi gagal
  Pro Debridement + Rencana Terapi  Pro Insisi drainase
Eksplorasi kantong abses-GA di OK IGD
abses-GA di OK Lantai 4, Jumat, 29
IGD lantai 4, Juli 2022
Sabtu, 30 Juli  Diet 1700 kkal / hari ~
2022 TS IPD
 IVFD NS 20tpm  Drip rapid action
 IV ceftazidim 2 x insulin 0.1 IU / jam - 7
1gr (H1) IU / jam ~ TS IPD
 IV Metronidazole 3  IVFD Wida KN 500
x 500mg (H1) cc / 24 jam selama
 IV Ketolorac 3 x drip insulin ~TS 14IPD
30mg  Transfusi PRC 1 labu
 IV Ranitidine 2 x sambal menunggu OK,
50mg Sedia 1 PRC ~TS
 Po Amlodipin 5mg Anestesi
– 0 – 0 ~ TS  IVFD NACl 3% 684 cc
Cardio dalam 18 jam, 38
 SC Insulin Rapid cc/jam target Na>130
acting atau ~TS Anestesi
pertimbangkan  IV amipisilin sulbactam
Regulasi Insulin 2 x 1.5 gr (H1)
cepat 0,1  IV metronidazole 3 x
iu/kgBB/jam dan 500 mg (H1)
monitor GDS/jam ~  PO lansoprazole 1 x
TS IPD
30 mg
 KIE
 PO parasetamol 3 x 1
gr
 PO captopril 3 x 20 mg
~ TS IPD
 PO Ramipril 0-0-10 mg
~ TS Cardio
 PO nifedipine 10 mg-
0-0 ~ TS Cardio
 HD bila ada indikasi ~
TS IPD
 SP +, sitemark +,
lembar transfer +
 KIE
 PMo: S, VS,
Perluasan infeksi
30-07-2022 GDS Pre-operasi 29-07-2022
Rehidrasi NS 1000 ml → 17.00 : 451 mg/dL
GDS POCT: 214 mg/dL

Inj Novorapid 6 IU →
GDS POCT: 166 mg/dL
 30-07-2022 Laporan operasi  29-07-2022

 Debridement +  Insisi Drainage

eksplorasi kantong Abses + Evaluasi
abses vestibulum Nasoendoskopi – GA
+ biopsi jaringan
CN S- GA  Pasien diposisikan
tidur terlentang
 Pasien diposisikan dilakukan pembiusan
tidur telentang, oleh TS anestesi
dilakukan secara GA
pembiusan umum  Pasien diposisikan
oleh TS anestesi menoleh sedikit ke
 Dipasang tampon arah kanan 15 dan
hipofaring, kepala dilakukan demarkasi
diposisikan head up dan desinfeksi
30 derajat lapangan operasi
 Desinfeksi dan  Dilakukan evaluasi
demarkasi lapangan dengan NE pada CN
operasi D/, didapatkan area
 Dilakukan evaluasi bulging di
pada CN S/ dengan anterosuperior
nasoendoskopi: vestibulum D/ sampai
tampak adanya ke bagian anterior dari
kantong abses yang septum nasi D/
telah terdrainase  Dilakukan evaluasi
dengan pus dengan NE pada CN
mengalir, hiperemi S/ , didapatkan area
+, fluktuasi minimal, bulging pada
dengan jaringan anteriosuperior dan
nekrotik dan inferior vestibulum S/
mukosa yang rapuh yang menyempitkan
berdungkul meatus nasi S/,
 Dilakukan eksplorasi didapatkan fistula
kantong abses dengan pus +
dengan rasfat dari
CN S/, tampak
kantung abses
membentuk 1
 Evaluasi pada
ruangan dengan
intraoral, di labia
vestibulum D dan
superior S/ bulging
collumella, septum
dengan tampak bagian
nasi intak, dasar CN
mukosa, sepanjang
D/S intak
atas incisivus 1 atas
 Eksplorasi ke
sampai dengan atas
labialis superior,
PM 2 atas, nekrotik
kantong abses -,
berwarna kekuningan
indurasi +, pus -.
dengan palpasi
Punksi pada labialis
fluktuatif.
superior sebelah
 dalam:darah +, pus  Dilakukan insisi
- dengan menggunakan
 Dilakukan swab mess no 15 pada
16
dinding abses → marginal vestibulum
kirim ke CN S/ → pus
mikrobiologi. bercampur darah
Dilakukan biopsi dominan pus 3 cc
jaringan kesan  Insisi diperlebar ke
berdungkul pada CN arah lateral melalui
S → kirim PA dasar CN S/, luka
 Dilakukan kuretase dilebarkan dengan
dinding abses raspat → pus
dengan dinding bercampur darah
abses serta jaringan dominan pus 2 cc →
nekrosis dibersihkan raspat diarahkan ke
dengan inferor - kearah daerah
metzenbaum yang paling fluktiatif
 Dilakukan pada labial superior S/
pencucian dengan dan ditembus dan
NS + betadine dilanjutkan eksplorasi
 Pasang drain kantong abses ke arah
handscoen pada PM2 → pus
vestibulum bercampur darah
 Ditutup kassa + dominan pus 5cc.
hypafix Mukosa non viable
 Tindakan selesai yang berwarna
kekuningan digunting
dengan metzembum
 Dari area insisi
dilakukan eksplorasi
kantong abses ke arah
vestibulum D/, tampak
rembesan pus dari
vestibulum CN D/,
raspat di arahkan ke
tip of nose dan
membuka kantong
abses → pus
bercampur darah 0,5
cc
 Dilakukan swab kultur
dari dasar abses,(1) di
area cavum nasi S/ (2)
di kantong abses di
area labial superior S/
→ kirim mikro
 Dilakukan cuci NS dan
betadine dan
dilanjutkan dengan
pemasangan 2 drain
 handscoon; drain 1 ke
arah labial superior S/
dan kearah PM 2 dan
dikeluarkan melalui
daerah insisi di dasar
CN S/; drain 2 kearah
tip of nose dan ke arah
vestibulum D/ dan
dikeluarkan pada
daerah marginal pada
lokasi insisi
 Dilakukan jahitan
situasional sebanyak 1
buah pada daerah
area fistula di daerah
labialis superior S/
17
(kira-kira sepanjang 3
cm) yang telah
didebridemen
 Evaluasi perdarahan
(-), tampon hipofaring
dilepas, Tindakan
selesai
31-07-2022 Post Operasi 30-07-2022
H1

CN D/:
Hiperemi -
Edema -
Sekret –
CN S/
Terpasang drain
handscoen 2 buah, 1 dari
nasal floor CN S/ kearah
labia superior- ke arah
sulcus gingivobuccal di
CN D/S: proyeksi M1; 1 buah dari
Perforasi pada daerah insisi kearah tip
vestibulum D/ + nose dan daerah
Terpasang drain vestibulum D/.
handscoen pada
vestibulum
Tampak vestibulum
perforasi menjadi 1
ruang pada CN D/S
Hiperemi + berkurang,
pus -, indurasi minimal,
fluktuasi -
R/ labia superior :
R/ labia superior : hiperemi + edema +
hiperemi + minimal, indurasi +,fistula +
edema +, indurasi + Faring:
Hiperemi –
Granul –
Tonsil:
T1 – T1
Kripta lebar -/-

1. Post Debridement + Assessment 1. Abses vestibulum CN

Eksplorasi Kantong S/ perluasan ke
Abses Vestibulum + vestibulum CN 18 D/ +
Biopsi Mukosa CN labialis superior S/
S/ Susp Tumor CN post insisi drainase –
S/ GA H1 GA H1
2. DM type 2 2. Hiperglikemia state
3. HT on Treatment (259)
3. CKD Stage 4 ~ TS IPD
4. Anemia normokrom
normositer dt chronic
disease (7,8) ~ TS IPD
5. Leukositosis (21.660)
6. Hiponatremia
normoosmolar
euvolemia dt SIADH
perbaikan (135) ~TS
IPD
7. Katarak diabetikum
ODS post eviserasi
~TS IPD
8. Post eviserasi dr
perforasi kornea luas
(Juni 2022) ~TS Mata
9. Obese class 1~TS IPD
 Kirim swab kultur Rencana Diagnosis  GDS / jam ~ TS IPD
dasar abses ke  Cek DL, SE, Albumin,
mikrobiologi Ur/Cr (Minggu,
 Kirim jaringan biopsi 31/7/2022)
CN S/ ke PA  Tunggu hasil swab
 Periksa HbA1c, profil kultur dasar abses
lipid ~ TS IPD

 IVFD NS 20tpm Rencana Terapi  Drip rapid action

 IV Ceftazidim 2 x 1gr insulin 0.1 IU / jam - 5
(H-2) IU / jam ~ TS IPD
 IV Metronidazole 3 x  IVFD Wida KN 500
500mg (H-2) cc / 24 jam selama
 IV Ketolorac 3 x drip insulin ~TS IPD
30mg  IV Amipisilin
 IV Ranitidine 2 x Sulbactam 2 x 1.5 gr
50mg (H2)
 SC Lantus 0-0-10 IU  IV metronidazole 3 x
SC ~ TS IPD 500 mg (H2)
 Po Amlodipin 5mg – 0  PO Lansoprazole 1 x
– 0 ~ TS Cardio 30 mg
 Diet DM ~ TS IPD  PO Parasetamol 3 x
500 mg
 PO Captopril 3 x 20
mg ~ TS IPD
 PO Ramipril 0-0-10 mg
~ TS Cardio
 PO nifedipine 1019mg-
0-0 ~ TS Cardio
 Diet DM cair ~ TS IPD
 Betadine gargle
3x/hari
 Rawat luka / hari
01-08-2022 Post-operasi H 2 31-07-2022

CN D/:
Hiperemi -
Edema -
CN D/S: Sekret –
Perforasi pada CN S/
vestibulum D/ + Terpasang drain
Terpasang drain handscoen 2 buah, 1 dari
handscoen pada nasal floor CN S/ kearah
vestibulum labia superior- ke arah
sulcus gingivobucal di
Tampak vestibulum
proyeksi M1; 1 buah dari
perforasi menjadi 1
daerah insisi kearah tip
ruang pada CN D/S
nose dan daerah
Hiperemi + berkurang, vestibulum D/.
pus -, indurasi minimal,
fluktuasi -

R/ labia superior :
hiperemi + minimal,
edema + berkurang,
indurasi - R/ labia superior :
hiperemi + edema +
 indurasi +,fistula +
Faring:
Hiperemi –
Granul –
Tonsil:
T1 – T1
Kripta lebar -/-
02-08-2022 Post operasi H 3 01-08-2022

Dorsum Nasi
Hiperemi (+ berkurang),
20
induratif (+ berkurang)
CN D/:
Hiperemi + berkurang
Edema -
CN D/S: Sekret -; krustae pada sisi
Perforasi pada media anterosuperior
vestibulum D/ + vestibulum +
Tampak vestibulum CN S/:
perforasi menjadi 1 Luka insisi pada daerah
ruang pada CN D/S marginal medial dari
Hiperemi -, pus -, vestibulum S/ menyatu
indurasi -, fluktuasi – bekas kantung abses
kearah vestibulum D/ dan
Aff drain handschoen tip op nose, pus minimal
Luka insisi pada anterior
R/ labia superior : nasal floor, menyatu
hiperemi -, edema + dengan fistula labialis
minimal, indurasi - superior S/ dan kearah
sulcus ginggivobucal S/
diatas M2, pus minimal

R/ labia superior :
hiperemi + edema +
indurasi -,fistula +
sepanjang + 3cm dengan
dasar mukosa kekuningan
pus minimal
 Faring:
Hiperemi –
Granul –
Tonsil:
T1 – T1
Kripta lebar -/-

- PO Ciprofloxacin 2 x Rencana Terapi

500mg
- PO Metronidazole 3 x
500mg
- PO Asam Mefenamat 3
x 500mg
- SC Lantus 0-0-10 IU ~
TS IPD
- Po Amlodipin 5mg – 0 –
0 ~ TS Cardio
- ACC KRS
- Kontrol Klinik THTKL
RSSA
Post Operasi H 4 02-08-2022 21

Dorsum Nasi
Hiperemi (+ berkurang),
induratif (+ berkurang)
CN D/:
Hiperemi + berkurang
Edema -
Sekret -; krustae pada sisi
media anterosuperior
vestibulum +
CN S/:
Luka insisi pada daerah
marginal medial dari
vestibulum S/ menyatu
bekas kantung abses
kearah vestibulum D/ dan
tip op nose, pus minimal
Luka insisi pada anterior
nasal floor, menyatu
dengan fistula labialis
superior S/ dan kearah
sulcus ginggivobucal S/
diatas M2, pus minimal
Post Operasi H 5

22

Rencana Terapi  Aff drain

handschoen
 PO Ciprofloxacin
2x500mg
 PO Metronidazol
3x500 mg
 PO Lansoprazole 1
x 30 mg
 PO Parasetamol 3 x
500 mg
 PO Ramipril 10 mg-
0-0 ~ TS Cardio
 PO Nifedipine 0-0-
10 mg~ TS Cardio
 SC lantus 0-0-14 IU
 Diet DM cair 1700
Kkal/hari ~ TS IPD
 Betadine gargle
3x/hari
 ACC KRS
 Kontrol Klinik
THTKL RSSA
 BAB 4
PEMBAHASAN

Berikut disajikan dua kasus NV, dengan karakteristik pria 58 tahun

dengan keluhan utama keluar nanah dari kedua lubang hidung kanan dan kiri
sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit dan wanita usia 38 tahun dengan
keluhan keluar nanah dari lubang hidung kiri dan bibir atas sejak 4 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. Kedua pasien mempunyai riwayat penyakit DM tipe 2,
Hipertensi, serta disertai riwayat Chronic Kidney Disease pada pasien wanita.
Pasien pria mempunyai riwayat DM tidak terkontrol dan pasien perempuan rutin
mengkonsumsi insulin. Riwayat trauma pada hidung terdapat pada pasien laki-
laki berupa sering menarik bulu hidung, sedangkan pada pasien perempuan
berupa sering mengorek lubang hidung serta menggaruk bagian luar hidung.
Nasal Vestibulitis (NV) adalah sebuah infeksi lokal pada bantalan rambut
vestibulum nasi, yang disebabkan paling sering oleh Staphylococcus aureus (S.
aureus). Kejadian NV dihubungkan dengan trauma minor lokal seperti kebiasaan
mencabut bulu hidung, kebiasaan mengorek hidung, mengeluarkan ingus terlalu
kencang, dan pada pasien dengan terapi topikal steroid hidung sebagai
mekanisme masuknya infeksi.(1) NV diderita pada pasien di semua rentang usia,
penelitian retrospektif pada 118 kasus di Israel menunjukkan hasil rata-rata usia
pasien yang terkena NV adalah 44 tahun (dengan rentang usia 8-96 tahun),
mayoritas pasien merupakan individu sehat, 12 pasien mempunyai riwayat
diabetes, 3 pasien memiliki kondisi immunocompromised. Diabetes Mellitus (DM)
tipe 2 dapat menyebabkan disfungsi imun yang kemudian membuat rentan untuk
terjadi infeksi. Pasien dengan diabetes terutama pada DM yang tidak terkontrol
mengalami kondisi hiperglikemia pada tubuhnya. Keadaan hiperglikemia pada
tubuh dapat menyebabkan disfungsi imun, gangguan fungsi neutrofil, penurunan
sistem antioksidan dan fungsi imunitas humoral, penyakit mikro- dan
makrovaskular, serta neuropati. Penelitian yang dilakukan di Denmark
menunjukkan hasil yaitu peningkatan angka Diabetes Complications Severity
Index berbanding lurus dengan meningkatnya resiko terjadinya infeksi. (8) Pada
beberapa penelitian seperti yang dilakukan oleh Ruiz et al. dan Rake et al.
ditemukan insiden NV yang signifikan pada pasien dengan kemoterapi.(12)
 24

Dari pemeriksaan fisik pasien pria ditemukan sekret purulen atau pus
23
pada septum nasi dextra dan sinistra, vestibulum sinistra tampak hiperemis dan
edema. Pada regio labia superior terlihat hiperemis, edema dan terlihat ada
indurasi. Pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 498 mg/dL dan Natrium 134
mmol/L. Pemeriksaan fisik pasien wanita ditemukan sekret purulen atau pus
disertai krusta pada cavum nasi sinistra, vestibulum sinistra tampak hiperemis,
edema, terdapat pus dan fistula. Pada regio labia superior terlihat hiperemis,
edema, terdapat indurasi, dan dilakukan tes pungsi labia terdapat pus.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 7.8 g/dL, leukosit 21.600
sel/mL, apTT 38.4, GDS 711 mg/dL, Ureum 97.5 mg/dL, Kreatinin 3.72 mg/dL,
dan Natrium 124 mmol/L.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kemerahan dan bengkak, kemudian
ditemukan nyeri hebat pada manipulasi ujung hidung. Pada kondisi ini, eritema
dan edema yang disertai nyeri hebat pada ujung hidung disebut dengan Rudolph
sign. Krusta kuning tebal pada septum nasi merupakan temuan khas. Tanda dan
gejala sistemik tidak khas, biasanya disertai demam dan leukositosis. NV
terkadang disertai dengan selulitis pada wajah dan pembentukan abses yang
memerlukan tindakan drainase. Computerized tomography (CT-Scan)
merupakan pilihan untuk pemeriksaan radiologi pada pasien NV, namun pada
stadium awal abses orbital, ultrasonografi lebih dibutuhkan.(1)
Pasien pria dilakukan tindakan Debridement dengan eksplorasi kantong
abses vestibulum dan biopsi jaringan, untuk terapi antibiotik diberikan Ceftazidim
intravena 2 x 1 gram dan Metronidazole intravena 3 x 500 mg. Pasien wanita
dilakukan tindakan insisi drainase abses dan evaluasi nasoendoskopi serta terapi
antibiotik Ampisilin Sulbactam intravena 2 x 1.5 gram dan Metronidazole
intravena 3 x 500 mg. Menurut teori, pada tahap awal infeksi pada NV dapat
diberikan krim atau salep antibiotik yang bisa dibeli secara bebas di apotik seperti
neomycin, polymyxin dan bacitracin diberikan dua kali sehari. Banyak penelitian
yang merekomendasikan penggunaan mupirocin topikal pada kasus NV karena
menunjukkan hasil yang memuaskan. Antibiotik parenteral Cefoperazone
sulbactam dan vancomycin efektif dalam pengobatan infeksi oleh S. aureus.(1)
Penelitian yang dilakukan oleh Ullas et al. menunjukkan pasien NV dengan
diabetes mellitus yang tidak terkontrol cenderung beresiko untuk berkembang
menjadi komplikasi yang lebih serius dalam waktu yang relatif cepat hingga
membutuhkan pertimbangan matang untuk melakukan pendekatan tindakan
bedah.(11)
 BAB 5
RINGKASAN

Nasal vestibulitis adalah infeksi pada nasal vestibuli merupakan infeksi

yang sering namun jarang menimbulkan komplikasi terlebih komplikasi yang
mengancam nyawa. Penyebab dari nasal vestibulitis adalah infeksi yang
disebabkan oleh bakteri Staphylococcus yang akan menyebabkan infrksi apabila
terdapat luka. Infeksi di daerah hidung akan dapat menyebar ke otak walaupun
sangat jarang. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus nasal vestibulitis adalah
selulitis wajah dan trombosis sinus kavernosus. Pasien NV dengan diabetes
mellitus yang tidak terkontrol cenderung beresiko untuk berkembang menjadi
komplikasi yang lebih serius dalam waktu yang relatif cepat hingga
membutuhkan pertimbangan matang untuk melakukan pendekatan tindakan
bedah.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lipschitz N, Yakirevitch A, Sagiv D, Migirov L, Talmi YP, Wolf M, et al. Nasal

vestibulitis: etiology, risk factors, and clinical characteristics. Diagnostic Microbiology
and Infectious Disease. 2017 Oct;89(2):131–4.

2. Sheik‐Ali S, Sheik‐Ali S, Sheik‐Ali A. Nasal vestibular furunculosis: Summarised case

series. World j otorhinolaryngol-head neck surg. 2022 May 23;j.wjorl.2020.12.003.

3. Sobiesk JL, Munakomi S. Sobiesk JL, Munakomi S. Anatomy, Head and Neck, Nasal
Cavity. [Updated 2021 Jul 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544232/. In.

4. Wertheim HF, Melles DC, Vos MC. The role of nasal carriage in Staphylococcus
aureus infections. The Lancet Infectious Diseases. 5(12):751–62.

5. MacArthur FJ, McGarry GW. The arterial supply of the nasal cavity. European
archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-
Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for Oto-
Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery. 274(2):809–15.

6. Sakr A, Brégeon F, Mège JL, Rolain JM, Blin O. Staphylococcus aureus Nasal
Colonization: An Update on Mechanisms, Epidemiology, Risk Factors, and
Subsequent Infections. Front Microbiol. 2018 Oct 8;9:2419.

7. Ruiz JN, Belum VR, Boers-Doets CB, Kamboj M, Babady NE, Tang YW, et al. Nasal
vestibulitis due to targeted therapies in cancer patients. Support Care Cancer. 2015
Aug;23(8):2391–8.

8. Luan CW, Tsai MS, Liu CY. Increased Risk of Nasal Septal Abscess After
Septoplasty in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus. The Laryngoscope.
131(8):2420–5.

9. Sil A, Panigrahi A. Rudolph Sign in Nasal Vestibular Furunculosis. October, 19th

2021. 241:258–9.

10. Kanaya H, Akutsu M, Kashiwagi T, Tsunemi Y, Haruna S ichi. A rare case of

squamous cell carcinoma arising from nasal vestibule. Otolaryngology Case Reports.
2020 Mar;14:100145.

11. Ullas G, Vishwas KV. A Novel Surgical Approach to Nasolabial Fistula. Indian J
Otolaryngol Head Neck Surg.

12. Cathcart-Rake E, Smith D, Zahrieh D, Jatoi A, Yang P, Loprinzi CL. Nasal vestibulitis:
an under-recognized and under-treated side effect of cancer treatment? Support
Care Cancer. 2018 Nov;26(11):3909–14.
27