DEFINISI

Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD) adalah suatu kondisi di mana pupil merespon
secara berbeda terhadap rangsangan cahaya yang bersinar di satu mata pada suatu
waktu karena penyakit retina unilateral atau asimetris atau saraf optik. Swinging flashlight
test atau tes Marcus Gunn adalah salah satu uji mata paling mendasar yang dilakukan
oleh neurologists, ophthalmologists, optometrists dan dokter lain ketika mengunjungi
sebagian besar pasien. Jika kedua pupil tidak menunjukkan respons yang sama terhadap
rangsangan cahaya, bersinar di satu mata pada satu waktu, pasien akan didiagnosis
dengan RAPD atau Marcus Gunn pupil. off note jika kondisinya bilateral dan simetris,
tidak akan ada RAPD tetapi APD bilateral.

PENYEBAB RAPD
Penyebab umum gangguan saraf optik unilateral yang dapat dikaitkan dengan RAPD termasuk
neuropati optik iskemik, neuritis optik, kompresi saraf optik (tumor orbital atau penyakit mata
distiroid), trauma, dan glaukoma asimetris. Penyebab yang kurang umum termasuk infektif,
infiltratif, karsinomatosa, atau neuropati optik radiasi.

Kondisi yang mengarah ke RAPD

- Gangguan saraf optik: Neuropati optik unilateral adalah penyebab umum RAPD.
- Demyelination Optic neuritis: Bahkan neuritis optik yang sangat ringan dengan sedikit
kehilangan penglihatan dapat menyebabkan RAPD yang sangat kuat.
- Neuropati optik iskemik: Ini termasuk arteritik (Giant Cell Arteritis) dan penyebab non-
arteritik. Biasanya akan ada kehilangan penglihatan atau luka horizontal di bidang visual.
- Glaukoma: Walaupun glaukoma biasanya adalah penyakit bilateral, jika satu saraf optik
memiliki kerusakan parah, RAPD dapat terlihat.
- Neuropati optik traumatis: Ini termasuk trauma okular langsung, trauma orbital, dan
cedera kepala yang bahkan lebih jauh yang dapat merusak saraf optik saat melewati
kanal optik ke ruang tengkorak.
- Tumor saraf optik: Ini adalah penyebab yang jarang dan termasuk tumor primer saraf
optik (glioma, meningioma) atau tumor yang menekan saraf optik (meningioma sayap
sphenoid, lesi hipofisis, dll.).
- Neuropati optik kompresif dengan atau tanpa penyakit orbital: Ini dapat mencakup
kerusakan kompresif pada saraf optik dari orbitopati terkait tiroid (kompresi dari
pembesaran otot ekstraokular pada orbit), tumor orbital, atau malformasi vaskular.
- Kerusakan saraf optik radiasi
- Neuropati optik herediter, seperti neuropati optik Leber (biasanya akhirnya bilateral)
dan neuropati optik bawaan lainnya.
- Infeksi atau radang saraf optik lainnya: Cryptococcus dapat menyebabkan infeksi saraf
optik yang parah pada immunocompromised. - Sarkoidosis dapat menyebabkan
peradangan pada saraf optik. Penyakit Lyme dapat mempengaruhi saraf optik.
- Status atrofi optik: pasca papilledema - Ini biasanya bilateral.
- Kerusakan pasca bedah pada saraf optik: Ini dapat mencakup kerusakan setelah
anestesi retrobulbar; kerusakan setelah pendarahan orbital terkait mata, orbital, sinus,
atau operasi plastik; kerusakan setelah prosedur bedah saraf seperti reseksi tumor
hipofisis; dan kerusakan yang terkait dengan migrasi plat orbital setelah operasi untuk
memperbaiki fraktur blow-out.

Penyakit retina bilateral simetris tidak akan menunjukkan RAPD. Biasanya, penyakit retina
harus cukup parah untuk RAPD menjadi jelas secara klinis.

- Penyakit retina iskemik: Penyebabnya meliputi oklusi vena sentral iskemik, oklusi arteri
retina sentral, oklusi cabang retina atau arteri iskemik berat, retinopati diabetes atau sel
sabit iskemik parah.
- Penyakit mata iskemik (sindrom iskemik okular): Ini biasanya timbul karena obstruksi
arteri ophthalmic atau carotid di satu sisi.
- Ablasi retina: A RAPD sering dapat dilihat jika makula terlepas, atau jika setidaknya dua
kuadran retina terlepas.
- Degenerasi makula parah: Jika unilateral dan parah, RAPD dapat dilihat. Biasanya
ketajaman visual akan kurang dari 20/400.
- Tumor intraokular: Tumor retina dan koroid termasuk melanoma, retinoblastoma, dan
lesi metastasis dapat menyebabkan RAPD jika parah.
Infeksi retina: Sitomegalovirus, herpes simplex, dan penyebab lain dari retinitis dapat
menyebabkan RAPD jika ada penyakit yang luas.

Situasi spesifik
Hippus
Pupil normal, terutama pada anak muda, kadang-kadang menunjukkan sedikit fluktuasi ukuran
(kurang dari 1 mm) bahkan ketika cahaya yang menyinari mata konstan. Ini disebut hippus dan
itu dapat membuat memunculkan RAPD lebih sulit.
Pupil yang tidak reaktif
RAPD masih dapat dideteksi bahkan jika satu pupil tidak dapat mengubah ukuran (mis. Tetap),
karena trauma, sinekia posterior atau karena tetes mata yang melebar atau konstriktif telah
digunakan. Setelah menetapkan bahwa pupil satu mata tidak berubah ukuran, terlepas dari
mata mana yang memiliki cahaya bersinar ke dalamnya, berkonsentrasi pada mata di mana
pupil reaktif. Perhatikan apa yang terjadi pada pupil yang bereaksi ketika cahaya bersinar ke
setiap mata secara bergantian.

asymmetric refractive errors dan/atau ambliopia

Ini terjadi ketika penglihatan buruk tetapi mata itu sendiri normal, dan tidak terkait dengan
RAPD.

makulopati
Kecuali sangat parah, ini biasanya tidak terkait dengan RAPD dan di mata di mana kerusakan
makula cukup untuk menghasilkan RAPD, grade jarang lebih dari 1-2 + (Tabel 1). Kerusakan
retina yang luas, oklusi vena retina mayor, atau ablasi retina, sebaliknya, dapat menyebabkan
RAPD tingkat tinggi.
Diagnosis dengan Swinging Flashlight Test
Pupil diperiksa untuk ukuran, kesetaraan, dan keteraturan selama pemeriksaan mata. Setiap
mata harus mengerut dengan cepat dan merata selama paparan cahaya langsung dan cahaya
diarahkan pada pupil lainnya (refleks cahaya konsensual). Menggunakan Swinging Flashlight
Test, dokter menguji dan mengamati respons pupil terhadap cahaya konsensual untuk
menentukan apakah ada cacat. Biasanya, konstriksi pupil tidak berubah karena cahayanya
diayunkan dari mata ke mata. Ketika cahaya digerakkan dengan cepat dari mata ke mata,
kedua pupil harus memegang derajat penyempitan mereka. Tetapi bahkan di bawah kondisi
terbaik, sulit untuk melakukan tes manual ini secara akurat.

swinging light test digunakan untuk mendeteksi relative afferent pupil defect (RAPD): cara
mendeteksi perbedaan antara kedua mata dalam cara mereka merespons cahaya yang
bersinar di satu mata pada satu waktu. Tes ini dapat sangat berguna untuk mendeteksi penyakit
retina unilateral atau asimetris atau saraf optik (tetapi hanya penyakit saraf optik yang terjadi di
depan kiasma optik).

Dasar fisiologis dari tes RAPD adalah bahwa, di mata yang sehat, reaksi pupil di mata kanan
dan kiri saling terkait. Dengan kata lain, cahaya terang menyinari satu mata mengarah ke
penyempitan yang sama dari kedua pupil. Saat sumber cahaya diambil, pupil kedua matanya
membesar secara merata. Ini disebut refleks cahaya konsensual.

Untuk memahami bagaimana pupil bereaksi terhadap cahaya, penting untuk memahami jalur
refleks cahaya. Jalur ini memiliki dua bagian.
1. Bagian aferen dari jalur mengacu pada impuls / pesan saraf yang dikirim dari pupil ke otak di
sepanjang saraf optik ketika cahaya bersinar di mata itu.
2. Bagian eferen dari jalur adalah impuls / pesan yang dikirim dari otak tengah kembali ke
kedua pupil melalui ganglion siliar dan saraf kranial ketiga (saraf oculomotor), menyebabkan
kedua pupil mengerut (konstriksi), bahkan meskipun hanya satu mata yang dirangsang oleh
cahaya.

RAPD positif berarti ada perbedaan antara kedua mata pada jalur aferen karena penyakit retina
atau saraf optik. Jika cahaya yang digunakan cukup cerah, bahkan katarak padat atau bekas
luka kornea tidak akan memberikan RAPD selama retina dan saraf optik sehat. Memang, tes
dapat digunakan untuk menilai kesehatan retina dan saraf optik di balik katarak yang padat,
misalnya.

Pada glaukoma, jika tes fungsi visual lainnya (misalnya bidang visual) tidak memungkinkan,
mendeteksi RAPD bisa sangat berguna karena menunjukkan bahwa ada lebih banyak
kerusakan saraf optik di satu mata daripada yang lain, bahkan jika ketajaman visual di kedua
mata sama.

CATATAN: Jika kerusakan glaukoma sama di kedua mata, tidak akan ada RAPD, betapapun
parah kerusakannya.
swinging light test
Pada swinging light test normal (mis. Tidak ada RAPD) pupil kedua mata mengerut (konstriksi)
secara merata terlepas dari mata mana yang dirangsang oleh cahaya (Gambar 2). Pada
swinging light test yang abnormal (mis. Ada RAPD) terdapat lebih sedikit konstriksi pupil pada
mata dengan penyakit saraf retina atau optik (Gambar 3).

Langkah
• Gunakan senter terang yang dapat difokuskan untuk memberikan cahaya yang sempit dan
merata. Lakukan tes di ruangan semi-gelap. Jika ruangan terlalu gelap akan sulit untuk
mengamati respons pupil, terutama di mata berpigmen banyak.
• Minta pasien untuk melihat objek yang jauh, dan terus melihatnya. Gunakan bagan Snellen,
atau gambar. Ini untuk mencegah respons pupil dekat (penyempitan ukuran pupil saat
memindahkan fokus dari jauh ke objek dekat). Saat melakukan tes, berhati-hatilah agar tidak
menghalangi target fiksasi.
• Gerakkan seluruh senter dengan sengaja dari sisi ke sisi sehingga sorotan cahaya diarahkan
langsung ke setiap mata. Jangan mengayunkan sinar dari sisi ke sisi di sekitar poros tengah
(mis. Dengan memegangnya di depan hidung orang tersebut) karena hal ini juga dapat
merangsang respons yang dekat.
• Pertahankan sumber cahaya pada jarak yang sama dari setiap mata untuk memastikan bahwa
rangsangan cahaya sama-sama cerah di keduanya.
• Jaga agar sinar cahaya tetap pada mata pertama setidaknya selama 3 detik. Ini
memungkinkan ukuran pupil stabil. Perhatikan apakah pupil mata yang diterangi bereaksi
dengan cepat dan mengkonstriksi sepenuhnya pada cahaya. Perhatikan juga apa yang terjadi
pada pupil mata yang lain: apakah ia juga menyempit dengan cepat?
• Gerakkan cahaya dengan cepat untuk bersinar di mata yang lain. Sekali lagi, pegang lampu
dengan stabil selama 3 detik. Perhatikan apakah pupil yang diterangi tetap dengan ukuran yang
sama, atau apakah semakin besar. Perhatikan juga apa yang terjadi pada mata yang lain.
• Karena ada banyak hal untuk dilihat, ulangi tes, amati apa yang terjadi pada pupil kedua mata
ketika satu dan kemudian mata lainnya menyala.

Ketika tes dilakukan pada seseorang dengan penyakit retina unilateral atau asimetris atau
saraf optik, RAPD harus hadir (Gambar 2). Berikut ini terjadi:
• Ketika cahaya menyinari mata dengan penyakit retina atau saraf optik, pupil kedua mata akan
mengerut, tetapi tidak sepenuhnya. Ini karena masalah dengan jalur aferen.
• Ketika cahaya bersinar ke mata yang lain, normal (kurang abnormal), kedua pupil akan
mengerut lebih jauh. Ini karena jalur aferen mata ini utuh, atau kurang rusak dibandingkan
dengan mata lainnya.
• Ketika cahaya bersinar kembali ke mata abnormal, kedua pupil akan menjadi lebih besar,
bahkan pupil di mata normal.
• Tidak masalah apakah Anda memulai dengan mata yang menurut Anda memiliki masalah
lebih besar atau mata lebih sehat: selama cahaya dialihkan dari satu mata ke mata lainnya dan
kembali lagi tanda-tandanya akan menjadi jelas.
Kadang-kadang RAPD jelas, karena pupil pada (kebanyakan) mempengaruhi mata sangat jelas
menjadi lebih besar ketika mata itu menyala. Tetapi tanda-tandanya bisa lebih halus

Grading RAPD dalam swinging light test

amaurotic Ini terlihat ketika satu mata tidak memiliki

persepsi cahaya. Pupil mata ini hanya
menyempit ketika cahaya disinari mata yang
lain. Ketika cahaya bersinar kembali ke mata
tanpa persepsi cahaya, pupil dengan cepat
membesar melawan cahaya.

3–4 + Pupil membesar segera setelah cahaya

diayunkan dari mata normal ke mata
abnormal.

1–2 + Pupil membesar, tetapi hanya setelah

penundaan singkat, setelah cahaya
diayunkan dari mata normal ke mata
abnormal.

Subtle/trace Terkadang pupil kedua mata dapat

membesar dalam interval waktu singkat
antara menyinari cahaya di mata normal dan
mata abnormal. Jika ini terjadi, pupil mata
abnormal mungkin mengerut sedikit sebelum
membesar.

Gambar 1. swinging light test - normal (tidak ada RAPD)

Penerangan kedua mata menginduksi respon pupil yang normal dan sama di kedua mata
(respons konsensual).

Gambar 2. swinging light test - kiri RAPD Penerangan (lebih) mata kanan normal
menyebabkan kedua pupil mengerut. Saat cahaya dipindahkan ke (lebih) mata kiri abnormal
(mis. Dengan neuropati optik), kedua pupil membesar (lebih sedikit konstriksi), pupil kiri
membesar meskipun cahaya disinari langsung padanya. Mengembalikan cahaya ke mata
kanan (relatif) yang normal menghasilkan penyempitan kedua pupil lagi.

Gambar 3. swinging light test: RAPD kiri + pupil kiri non-reaktif

Penerangan mata kanan yang relatif normal hanya menyebabkan konstriksi pupil kanan. Ketika
cahaya dipindahkan ke mata kiri yang abnormal (mis. fixed pupil dan neuropati optik), pupil
kanan membesar (mengkonstriksi lebih sedikit). Mengembalikan cahaya ke mata kanan
menghasilkan penyempitan pupil kanan lagi. Dalam situasi ini hanya perlu mengamati mata
dengan murid reaktif untuk mengidentifikasi RAPD.