FORM EVALUASI KINERJA LANJUTAN PROFESI RADIOGRAFER

NAMA :
NIK :
RUANGAN :
TANGGAL EVALUASI ;

NO PARAMETER SK K B SB
PERILAKU
1 Disiplin
2 Tanggung Jawab
3 Stabilitas Emosi
4 Keterampilan interpersonal dan komunikasi
SUB TOTAL
KINERJA
Mempersiapkan, obat - obatan, kontras dan peralatan

1 untuk pemeriksaan dan pembuatan foto radiologi

2 Memposisikan pasien sesuai teknik pemeriksaan
3 Mengoperasikan peralatan radiologi sesuai SOP
4 Melakukan kegiatan processing film
Memberikan proteksi terhadap pasien, diri sendiri dan

5 masyarakat di sekitar ruang pemeriksaan sinar X

Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk
6 meminimalkan paparan yang di terima oleh pasien.
Merawat dan memelihara alat pemeriksaan radiologi
7 secara rutin
Unit kompetensi melaksanakan radiograf ekstremitas
8 atas.
Unit kompetensi melaksanakan radiograf ekstremitas
9 bawah.
10 Unit kompetensi melaksanakan radiograf thorak
Unit kompotensi melaksanakan radiograf tulang
11 belakang/ columna vertebralis
12 Unit kompetensi melaksanakan radiograf kepala/skull
Unit kompetensi melaksanakan radiograf tulang
13 wajah /facial bone
14 Unit kompetensi melaksanakan radiograf pelvis
15 Unit kompetensi melaksanakan radiograf abdomen
16 Unit kompetensi melaksanakan radiograf bone survey
 Unit kompetensi melaksanakan radiograf saluran
17 perkencingan
Unit kompetensi melaksanakan radiograf saluran rahim
18
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan CT Scan
19 Kepala
Unit Kompetensi melaksanakan pemeriksaan CT Scan
20 Facial Bone
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan CT Scan
21 Inner ear
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan CT Scan
22 Tulang Belakang
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan CT Scan
23 Thorak/Mediastinum
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan CT Scan
24 Abdomen
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan CT Scan
25 Angiografi
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan MRI
26 Kepala
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan MRI Leher
27
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan MRI
28 Kelenjar Pituary
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan MRI Inner
29 Ear
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan MRI
30 Tulang Belakang
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan MRI
31 Abdomen
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan MRI
32 Thorak/Mediastinum
Unit Kompetensi melaksanakan pemeriksaan MRI
33 Muskoletal
Unit kompetensi melaksanakan pemeriksaan MRI
34 Angiografi
SUB TOTAL
PENGEMBANGAN
Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan
1 radiografi konvensional
2 Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan USG
Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan CT Scan
3
4 Mampu melaksanakan pengelolaan pelayanan MRI
 Terus belajar di bidang ilmu pengetahuan dan teknologi

5 yang berguna untuk pelayanan masyarakat

SUB TOTAL
REKAPITULASI NILAI
1 PERILAKU
2 KINERJA
4 PENGEMBANGAN
TOTAL

Keterangan :
SK : SANGAT KURANG ( 5 Point )
K : KURANG ( 10 Point )
B : BAIK 9 15 Point )
SB : SANGAT BAIK ( 20 Point )

Nilai : jumlah nilai yang diperoleh X 100 % NILAI

860

Hasil Penilaian :

90 % - 100 % : Sangat Baik

80 % - 89 % : Baik
70 % - 79 % : Kurang
< 70 % : Saangat Kurang

CATATAN

Pegawai Yang Dinilai Kepala Ruang Radiologi

( …………………………………..) Elmidawaty Silaban,Amd.Rad

Penanggung Jawab Unit Radiologi Ketua Komite Sub Mutu dan Pengembangan KTKL

dr. Arum Kusumaningtias,Sp.Rad Risky Febrianto,S.Tr.Kes

ngembangan KTKL