Anda di halaman 1dari 4

LOG SHEET FISIOTERAPI

PELAYANAN FISIOTERAPI RAWAT JALAN

NAMA FISIOTERAPIS : NAMA LENGKAP + GELAR AKHIR IJAZAH


INSTANSI : TULIS DENGAN LENGKAP
UNIT PELAYANAN : UNIT FISIOTERAPI
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA LENGKAP + GELAR AKHIR IJAZAH

NAMA PASIEN / URAIAN KEGIATAN BUKTI FISIK


NO TANGGAL
UMUR DIAGNOSA MODALITAS / NO MR
1 7/25/2011 Nurul, 56 Brachialgia IRR 7530
2 7/26/2011 Alvin, 3 Delayed Motoric Terapi Latihan / Exercise 20A00350
3 Z Arifin, 46 Stroke TENS 4065
4 7/28/2011 Alvin, 3 Delayed Motoric IRR 20A00350
5 7/30/2011 Herlina, 53 Radiculopati Lumbal TENS 7745

DST...

1 SKP = 400 PX RAJAL


VERIFIKASI
ATASAN
LOG SHEET FISIOTERAPI
PELAYANAN FISIOTERAPI RAWAT JALAN

NAMA FISIOTERAPIS : NAMA LENGKAP + GELAR AKHIR IJAZAH


INSTANSI : TULIS DENGAN LENGKAP
UNIT PELAYANAN : UNIT FISIOTERAPI
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA LENGKAP + GELAR AKHIR IJAZAH

NAMA PASIEN URAIAN


/ KEGIATAN BUKTI FISIKVERIFIKASI
NO TANGGAL
UMUR DIAGNOSAMODALITAS / NO MR ATASAN
1 ### Nurul, 56 BrachialgiaIRR 7530
2 ### Alvin, 3 Delayed Mo Terapi Lati 20A00350
3 Z Arifin, 46Stroke TENS 4065
4 ### Alvin, 3 Delayed Mo IRR 20A00350
5 ### Herlina, 53RadiculopaTENS 7745

DST...
LOG SHEET FISIOTERAPI
PELAYANAN FISIOTERAPI RAWAT JALAN

NAMA FISIOTERAPIS : NAMA LENGKAP + GELAR AKHIR IJAZAH


INSTANSI : TULIS DENGAN LENGKAP
UNIT PELAYANAN : UNIT FISIOTERAPI
NAMA ATASAN LANGSUNG : NAMA LENGKAP + GELAR AKHIR IJAZAH

NAMA PASIEN URAIAN


/ KEGIATAN BUKTI FISIKVERIFIKASI
NO TANGGAL
UMUR DIAGNOSAMODALITAS / NO MR ATASAN
1 ### Nurul, 56 BrachialgiaIRR 7530
2 ### Alvin, 3 Delayed Mo Terapi Lati 20A00350
3 Z Arifin, 46Stroke TENS 4065
4 ### Alvin, 3 Delayed Mo IRR 20A00350
5 ### Herlina, 53RadiculopaTENS 7745

DST...

Anda mungkin juga menyukai