PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN INGIN JAYA
JLN. B.Aceh-Medan km. 8,5 Telp. (0651) 27920 Lambaro 23371

Pada tanggal : Pukul :

IDENTITAS/BIODATA

Nama : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Telp. : Telp. :

S :

RPD :

RPK :

0 : TD : N: RR : T :

Pemeriksaan Fisik :

1. Kepala : Simetris ( )
2. Mata : Konjungtiva Pucat ( ), Sklera Ikterik ( ), Pupil Isokor ( )
3. Hidung : Concha Hipertropi ( ), Septum Nasi Deviasi ( )
4. Mulut : Lidah Beslak ( ), Faring Hiperemis ( ), Tonsil Hipertropi ( )
5. Leher : Pembesaran KGB( ), Hipertiroid ( )
6. Thorak : Paru : Ronki ( ), Wezing ( ), Vesikuler ( )
Jantung : BJ, > BJ
7. Abdomen : Inspeksi : Simetris ( ), Distensi ( )
Auskultasi : Peristaltik ( )
Palpasi : NT .( ), P > Organ ( )
Perkusi : Timpani ( ), Pekak Organ ( )
8. Pinggang : Nyeri Ketok Kostovertebra ( )
9. Kulit : papula ( ), Skuama ( ), vesikel ( ), Pustula ( ),
Ruam Hiperpigmentasi ( ), Ruam Hipopigmentasi ( ),
Linkenifikasi ( ), Turgor ( )
10. Ekstremitas : Fraktur ( )
11. Tambahan :

Pemeriksaan Laboratorium :

A :

P :

Anjuran :