1.

Skrinning Test

A. Pengkajian

1) Identitas

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku / Bangsa :

Tanggal Pengkajian :

Alamat :

B. Riwayat Kesehatan Sekarang

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

E. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Penampilan :

Kesadaran :

Mata

Motorik :

Verbal :
2) Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah :

Denyut Nadi :

Frekuensi Pernafasan :

Suhu Tubuh :

3) Kepala

4) Mata

5) Telinga

6) Mulut dan Tenggorokan

7) Leher

8) Payudara

9) Sistem Pernafasan

10) Sistem Kardiovaskuler

11) Sistem Gastrointestinal

12) Sistem perkemihan

13) Sistem Integumen

14) Genito Reproduksi

15) Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas atas :

Ekstremitas Bawah :

16) Sistem Neurologi / Sistem Saraf Pusat

a) Fungsi Cerebral

Kesadaran
 Orientasi orang, tempat dan waktu

Memori

Perhatian dan Perhitungan

Fungsi Bahasa

b) Fungsi Nervus Cranial

Nervus I (Olfaktorius / Penghidu)

Nervus II (Optikus / Penglihatan)

Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Trohlearis,

Abducens)

Nervus V (Trigeminus)

Nervus VII (Facialis)

Nervus VIII (Auditorius)

Nervus IX (Glosopharingeus)

Nervus X (Vagus)

Nervus XI (Accesorius)

Nervus XII (Hypoglosus)

17) Sistem Endokrin

18) Pengkajian Psikososial dan Spiritual :

Psikososial

Spiritual