Lampiran 1

Format Pengkajian Stroke Non Hemoragik

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan Terakhir :

Pekerjaan :

Alamat :

Status Perkawinan :

Tanggal MRS/Jam :

Tanggal Pengkajian :

No. Med. Rec :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Hub. Dengan Keluarga :

3. Genogram

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama :
 2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

C. Pengkajian KDM (Pola fungsional Gordon)

1. Pola persepsi kesehatan (managemen kesehatan) :

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme :

3. Pola Eliminasi :

4. Pola Aktivitas dan Latihan :

5. Pola Istirahat dan Tidur :

6. Pola kognitif/Perseptual :

7. Pola persepsi (Konsep Diri) :

8. Pola Hubungan dan Peran :

9. Pola Reproduksi/seksual :

10. Pola Koping Toleransi Stress :

11. Pola Nilai Kepercayaan :

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum :

Kesadaran :

TTV :

GCS :

2. Orientasi (Waktu dan Tempat) :

3. memori Memori :

4. Suasana Hati (Mood) :

5. Intelektual :
6. Berfikir abstrak dan Pertimbangan :

7. Bahasa dan Komunikasi :

8. Pemeriksaan Fungsi Cranial :

1. N I (Olfaktorius) :

a. Bentuk kepala :

b. Warna rambut :

c. Nyeri tekan :

d. Odedema :

e. secret :

f. Bentuk hidung :

2. N II (Optikus) :

a. Fungsi penglihatan :

b. Ketajaman penglihatan :

c. Ukuran Pupil :

d. Lensa / iri :

e. Odema Palpebra :

3. N III (Okulomotorius), IV (Troklear), VI (Abdusen) :

a. Gerakan bola mata :

b. konjungtiva :

c. Sclera :

d. Nyeri tekan :

4. N V (Trigeminal) :

a. Gerakan sentuhan pada dahi:

b. Gerakan sentuhan pada pipi:

 c. Gerakan sentuhan pada dagu :

d. Gerakan sentuhan pada lidah :

5. N VII (Fasial) :

a. Observasi gerakan mata :

1. Tersenyum :

2. Bersiul :

3. Mngangkat alis :

4. mengerutkan dahi :

b. Rasa kecap pada anterior lidah :

1. gula :

2. garam :

6. N VIII (Vestibulokoklear) :

a. Uji bisikan suara dan bunyi detak jam.

b. Uji untuk lateralisasi (Weber).

c. Uji untuk konduksi udara dan tulang (Rinne).

7. N IX (Glusofaringeus) :

a. Perbedaan antara rasa :

b. Gula

c. Garam

8. N X (Vagus) :

a. Tekan spatel lidah posterior untuk mendapatkan refleks

menelan :

b. Observasi adanya suara resak :

 c. Minta klien mengatakan “ah” observasi terhadap peninggian

uvula simetris dan platu mole

d. Observasi gerakan dan sekresi visera torakal dan abdominal

9. N XI (Aksesorius Spinal) :

a. Palpasi dan catat gerakan otot trapezius pada saat klien

mengangkat bagu

b. Palpasi dan catat otot sternokleidomastoid klien saat memutar

kepala sambil dilakukan penahanan.

10. N XII (Hipoglosus) :

1. Minta klien menjulurkan lidah dan menggerakan ke kiri/ke

kanan sambil di beri tahanan

E. Pemeriksaan Penunjang :

F. Therapy :