PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LUBUK BAJA

SOP

PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nomor : /UKP/PKM-LB/ /2018

Revisi Ke : 00

Berlaku Tgl:

Ditetapkan

Kepala UPT. PUSKESMAS LUBUK BAJA

Alamat : Jalan Duyung ,Kelurahan Tanjung Uma, Kecamatan Lubuk Baja

Telp. (0778) 4083933 Email : pkmlubukbaja@gmail.com
BATAM
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :½

UPT.PUSKESMAS Agnes Sintalia Saing

LUBUK BAJA NIP.198101102010012003
1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah mempersiapkan pasien sebelum
dirujuk dari mulai pemeriksaan, persiapan surat rujukan,
persiapan tempat rujukan, dan sarana transportasi pasien.
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi

3. Kebijakan SK Kepala UPT. Puskesmas Lubuk Baja

4. Referensi Pedoman UPT. Puskesmas Lubuk Baja

5. Alat dan Bahan 1. Stetoskop, tensimeter, thermometer

2. Kasa, verban, kapas, betadin, handscoon
3. Bag mask
4. Tabung dan selang O2
5. Infuse set, IV kateter
6. Cairan infuse
7. Efinefrin injeksi
8. Lidocain injeksi
9. Partus set
10. Oxitosin
6. Prosedur / Langkah 1. Petugas medis menyampaikan kepada pasien dan keluarga
-langkah
bahwa pasien memerlukan perawatan lebih lanjut
2. Petugas medis melakukan stabilisasi pasien
3. Petugas UGD menghubungi supir ambulance
4. Petugas medis mendampingi pasien sampai ketempat yang
dituju
7. Bagan Alir
Petugas menyampaikan kepada
keluarga pasien untuk perawatan
lebih lanjut

Petugas medis
melakukan
stabilisasi pasien

Petugas UGD menghubungi

supir ambulance

Petugas medis membuat

resume medis

Petugas medis mendampingi pasien

sampai ketempat

8. Hal – hal yang perlu -

di perhatikan

9. Unit Terkait 1. Ruang pemeriksaan umum dan lansia

2. Ruang pemeriksaan anak
3. Ruang kesehatan KIA/KB
4. Emergency
10. Rekam histori
perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
DAFTAR No.Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPT.PUSKESMAS Agnes Sintalia Saing

LUBUK BAJA NIP.1981011020100120
03
No Kegiatan Dilakukan
Ya Tidak
1 Apakah petugas menyampaikan kepada pasien dan
keluarga bahwa pasien memerlukan perawatan lebih
lanjut?
2 Apakah petugas medis melakukan stabilisasi pasien
dengan memasang infuse dan melakukan tindakan
vital sign?
3 Apakah petugas medis menghubungi supir
ambulance?
4 Apakah petugas medis mendampingi pasien sampai
ke tempat yang dituju?
Jumlah

CR = …………

Batam,
Penanggung Jawab

( …………………….)