RUJUKAN

No. : 138-SOP/VII/
UKP/PKM-HLB/III/201
Dokumen 7

No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 23 Maret 2017

Halaman : 3/4

PUSKESMAS PARTI YASMI, AMD KEB.

NIP : 197107101990122001
HALABAN

1. Pengertian 1. Sistem rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan
kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal
2. Pasien emergensi adalah pasien yang datang dengan keadaan
gawat darurat karena dapat mengakibatkan kerusakan organ
permanen dan pasien ini harus mendapat pertolongan segera
dengan prioritas penangan pertama
3. Rujukan pasien emergensi adalah rujukan pada pasien gawat
darurat untuk tatalaksana lebih lanjut sesuai dengan kondisi
kegawatdaruratan lebih lanjut sesuai dengan kondisi kegawat
daruratan pasien tersebut
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam merujuk pasien emergensi ke
institusi yang lebih tinggi sesuai dengan kebutuhan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Halaban Nomor : 03/031/Tu-
Kepeg/PKM-HLB/III/2017 tentang rujukan.

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Rebuplik Indonesia Nomor 001 Tahun

2012 Tentang System Rujukan Pelayanan Kesehatan Peroranganan
2. Pedoman Sistem Rujukan Nasional Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Kementrian Kesehatan Ri Jakarta 2012
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 5 Tahun 2014 Tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
4. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer Edisi Revisi Tahun 2014, Pengurus Besarikatan
Dokter Indonesia, Jakarta
5. Alat Dan 1. Alat Tulis
Bahan 2. Tensimeter
3. Stetescop
4. Surat Rujukan
5. Formulir Monitoring pasien rujukan
6. Perlengkapan Infused
6. Prosedur 1. Pasien datang dari langsung ke IGD atau rujukan dari poli internal
(Poliklinik,KIA, GIgi)
2. Dokter melakukan pemeriksaan terhadap pasien serta
menegakan diagnosa pasien
3. Dokter menentukan kegawatdaruratan pasien
4. Apabila pasien tersebut merupakan kasus emergensi,
dokter dengan bantuan perawat/bidan melakukan
stabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan standar profesi
SOP pasien gawat darurat agar dapat segera dirujuk ke
rumah sakit yang tepat dan terdekat untuk segera dapat
diberikan pertolongan lanjutan
 RUJUKAN

No. : 138-SOP/VII/
UKP/PKM-HLB/III/201
Dokumen 7

No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 23 Maret 2017

Halaman : 3/4

PUSKESMAS PARTI YASMI, AMD KEB.

NIP : 197107101990122001
HALABAN

5. Apabila non Emergensi Jika pasien bersedia dirujuk maka

dokter membuat surat rujukan ke poli spesilaistik ke sarana
kesehatan yang berkerjasama dengan puskesmas

6. Dokter memberikan informasi kepada pasien dan

keluarganya mengenai kondisi pasien dan pasien tersebut
perlu segera dirujuk. dilakukannya rujukan serta
konsekuensi apabila hal tersebut tidak dilakukan dengan
bahasa sederhana dan mudah dipahami pasien
7. Apabila pasien dan keluarga setuju untuk dirujuk, pasien
atau keluarga pasien menandatangani Informed consent
bahwa pasien bersedia untuk dirujuk. Apabila pasien dan
keluarga menolak untuk dirujuk pasien dan keluarga
menandatangani Informed Consent penolakan rujukan
8. Dokter memberikan informasi yang memadai tentang
sarana yang dapat menyediakan tempat pelayanan rujukan
dan pasien diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
9. Dokter menentukan tempat rujukan berdasarkan
ketersedian pelayanan sarana rujukan dan atas
pertimbangan kebutuhan kondisi klinis pasien
10. Dokter membuat surat rujukan dengan mengisi blangko
rujukan dan resume klinis pasien yang memuat kondisi
pasien dan prosedur yang telah dilakukan kepada pasien
11. Petugas memberikan informasi kepada tempat rujukan
yang dituju melalui HP, harus dipastikan bahwa tempat
rujukan tahu mengenai kondisi pasien dan memiliki SDM,
Sarana dan prasarana untuk tatalaksana lebih lanjut
terhadap pasien.
12.Petugas menghubungi sopir Ambulan
13.Setelah ambulan disiapkan, pasien dapat dipindahkan ke
ambulan oleh petugas dimana keadaan pasien telah
distabilkan terlebih dahulu
14.Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas yang sesuai
dengan kompetensi. Selama dalam perjalan menuju Rumah
Sakit, petugas berada disamping pasien untuk memantau
kestabilan pasien selama dalam perjalanan
15.Petugas mencatat kondisi pasien dalam format monitoring
pasien selama rujukan
16.Selama sampai di fasilitas rujukan petugas mendampingi
menyerahkan pasien dan menunggu kepastian tentang
tindak lanjut pelayanan yang akan diberikan
 RUJUKAN

No. : 138-SOP/VII/
UKP/PKM-HLB/III/201
Dokumen 7

No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 23 Maret 2017

Halaman : 3/4

PUSKESMAS PARTI YASMI, AMD KEB.

NIP : 197107101990122001
HALABAN

17.Petugas kembali pulang setelah serah terima pelayanan

pasien
18.Petugas meminta rujukan balik setelah pasien pulang untuk
rencana tindak lanjut terhadap pasien.
 RUJUKAN

No. : 138-SOP/VII/
UKP/PKM-HLB/III/201
Dokumen 7

No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 23 Maret 2017

Halaman : 3/4

PUSKESMAS PARTI YASMI, AMD KEB.

NIP : 197107101990122001
HALABAN

7. Diagram Alir
Pasien datang ke IGD/
rujukan Internal

Dokter melakukan Tidak gawat

pemeriksaan terhadap darurat
pasien dan menentukan
kegawat daruratan
Dokter membuat
Bila pasien emergensi surat rujukan
stabilisasi kondisi pasien

Pasien ke rs
(fasilitas rujukan)
Dokter member informasi
kepada pasien dan
keluarganya mengenai 1. Memberi
Pasien
kondisi pasien dan pasien informasi
kontrol ke
tersebut di rujuk segera kepada fasilitas
puskemas
rujukan
2. Informed
Consent
tindakan
persetujuan
Apakah untuk dirujuk
pasien atau 3. Membuat
Pasien dirujuk setelah kondisi
keluarga stabil dengan didampingi oleh
setuju tenaga paramedis untuk
untuk menjaga keadaan umum
Tidak pasien selama diperjalanan

Serah terima pasien dengan

fasilitas rujukan
 RUJUKAN

No. : 138-SOP/VII/
UKP/PKM-HLB/III/201
Dokumen 7

No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 23 Maret 2017

Halaman : 3/4

PUSKESMAS PARTI YASMI, AMD KEB.

NIP : 197107101990122001
HALABAN

8. Hal-Hal Yang Awasi keadaan vital sign pasien selama diperjalanan

Perlu
Diperhatikan
9. Unit Terkait Pendaftaran, IGD, Poli KIA, Gigi,Pelayanan Umum, Fasilitas rujukan
10. Dokumen Rekam medik pasien, Buku registrasi

8. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

 RUJUKAN

No. : 138-SOP/VII/
UKP/PKM-HLB/III/201
Dokumen 7

No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 23 Maret 2017

Halaman : 3/4

PUSKESMAS PARTI YASMI, AMD KEB.

NIP : 197107101990122001
HALABAN
 RUJUKAN

No. : 138-SOP/VII/
UKP/PKM-HLB/III/201
Dokumen 7

No Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 23 Maret 2017

Halaman : 3/4

PUSKESMAS PARTI YASMI, AMD KEB.

NIP : 197107101990122001
HALABAN