Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Ic Klinik

    Diunggah oleh

    Yuli Dwiyanti
    8 tayangan5 halaman
    Dokumen tersebut berisi daftar nama siswa/siswi dan surat pernyataan persetujuan untuk tindakan pengobatan gigi dan mulut yang ditandatangani oleh orang tua atau wali siswa. Surat pernyataan tersebut memberi izin untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan, penambalan gigi, pencabutan gigi, pembersihan karang gigi pada siswa tertentu sesuai diagnosa dan perawatan yang ditentukan.

    Deskripsi Asli:

    wajib

    Judul Asli

    ic klinik

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi daftar nama siswa/siswi dan surat pernyataan persetujuan untuk tindakan pengobatan gigi dan mulut yang ditandatangani oleh orang tua atau wali siswa. Surat pernyataan tersebut memberi izin untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan, penambalan gigi, pencabutan gigi, pembersihan karang gigi pada siswa tertentu sesuai diagnosa dan perawatan yang ditentukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan5 halaman

    Ic Klinik

    Diunggah oleh

    Yuli Dwiyanti
    Dokumen tersebut berisi daftar nama siswa/siswi dan surat pernyataan persetujuan untuk tindakan pengobatan gigi dan mulut yang ditandatangani oleh orang tua atau wali siswa. Surat pernyataan tersebut memberi izin untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan, penambalan gigi, pencabutan gigi, pembersihan karang gigi pada siswa tertentu sesuai diagnosa dan perawatan yang ditentukan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    RAHMADITA RULHIYAH

    P2.06.25.2.17.027

    TIKHA FATIKHA M
    P2.06.25.2.17.035
    SHELY YUNITASARI
    P2.06.25.2.17.031

    SYIFA WULANDARI
    P2.06.25.2.17.033
    TYAH SHALIHA
    P2.06.25.2.17.036

    UCU RINA SONIA


    P2.06.25.2.17.037
    WIDIA PUTRI UTAMI
    P2.06.25.2.17.039

    YULI DWIYANTI
    P2.06.25.2.17.040
    SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
    DINYATAKAN TINDAKAN PENGOBATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

    Saya bertanda tangan di bawah ini ;


    Nama :
    Umur :
    Alamat :
    *Pasien/ Orang tua pasien/ Keluarga pasien/ Kerabat pasien.
    MENYETUJUI
    Untuk dilakukan tindakan pemeriksaan/ pengobatan/ penambalan gigi/ pencabutan gigi/ pembersihan karang gigi/ pada
    Nama :
    Umur :
    Kelas :
    Dengan kasus & tindakan terapi berikut dibawah ini (sesuai hasil pemeriksaan) :
    Gigi :
    Diagnosa :
    Perawatan :
    Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya serta tidak akan
    menuntut kerugian moral maupun material dikemudian hari
    Tasikmalaya……………………..........
    *Coret yang tidak perlu Yang membuat peryataan

    (…………………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai