PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
Jalan Pangauban Desa Pakuwon Kec. Cisurupan Garut
email: pkmpakuwon@gmail.com

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM

Puskesmas : Garut Bulan : Januari
Kabupaten : Garut Tahun : 2021
Provinsi : Jawa Barat Form 1

Umur Jml item obat di R/ yg tdk Sesuai Formularium

Jml item obat di R/ yg Jml item obat di R/ yg tdk masuk
Tgl No Nama Jml item obat dlm R/ masuk Formularium PKM dlm
L P masuk Formularium PKM Formularium PKM Ya Tidak
1 bln
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Sindi 10 thn 3 3 0
1/2/2021 2 Sinta 20 thn 4 1
3 H Adang 66 thn 3 3 0
1 Martini 45 thn 3 2 0
1/3/2021 2 Ajrina 18 bln 4 2 0
3 Rani 5 thn 4 3 0
1 Ramdani 13 thn 4 2 0
1/4/2021 2 Alfajri 22 bln 2 3 0
3 Ny Tirah 51 thn 3 2 0
1 Tn Sutisna 57 thn 3 4 0
2 An Arya 7 thn 2 2 0
1/5/2021 3 Ny Sopiah 52 thn 3 3 0
4 4 4 0
5 3 3 0
1 Ny Atik 55 thn 4 4 0
2 Fahira 18 bln 4 4 0
1/6/2021 3 Tn Sueb 44 thn 3 2 0
4 4 4 0
5 3 3 0
 1 Ny Ika 30 thn 3 3 2 0
2 Tn Aan 59 thn 4 4 3 0
1/8/2021 3 Mas Rosmadi 59 thn 3 3 3 0
4 2 1 1
5 2 2 0
1 Ny Juariah 55 thn 3 3 2 1
2 Nadila 20 bln 2 2 2 0
1/9/2021 3 Tn Udan 65 thn 3 3 4 0
4 4 4 0
5 4 4 0
1 4 4 0
2 Empat 54 th 3 3 0
1/10/2021 3 Wari 23 th 4 4 0
4 Agus 21 th 2 2 0
5 Siti Rukoyah 37 th 3 3 0
1 Eet 29 th 4 4 0
2 Zaki 11 th 3 2 1
1/11/2021 3 Deti 29 th 2 2 0
4 Rohanah 43 th 3 3 0
5 Imam 54 th 3 3 0
1 Rizal 17 th 4 4 0
2 Pupu 23 th 3 3 0
1/12/2021 3 Neng Reni 11 th 1 1 0
4 Sela 18 th 3 3 0
5 Sopa 8 th 3 3 0
1 Heni 32 th 2 2 0
2 Siti Komariah 24 th 2 2 0
1/13/2021 3 Ai 21 th 3 3 0
4 Wahyudin 50 th 3 3 0
5 Aura 5 th 3 3 0
1 Zahra 8 th 2 2 0
2 Rindi 17 th 3 3 0
1/15/2021 3 Elsa 12 th 2 2 0
4 Cucu 20 th 2 2 0
5 Siti Maemunah 37 th 3 3 0
1 Teti 25 th 2 2 0
2 Fatimah 20 th 3 3 0
1/16/2021 3 Tengku 40 th 2 2 0
4 Diana 19 th 2 2 0
5 Wariah 60 th 4 4 0
1 Fatma 2,5 th 3 3 0
2 Atep 15 th 3 3 0
1/17/2021 3 Aso 70 th 1 1 0
4 Bama 80 th 3 3 0
5 Asep 37 th 2 2 0
1 Aang 41 th 4 4 0
2 Kokom 40 th 3 3 0
1/18/2021 3 Cicih 35 th 1 1 0
4 Jajang 50 th 1 1 0
5 Dede bagas 31 th 3 3 0
1 Noval 6 th 2 2 0
2 Baehaki 34 th 3 3 0
1/19/2021 3 Habsah 42 th 3 3 0
4 M. Sasa 3,5 th 3 3 0
5 Hari 22 th 2 2 0
1 Yandi 17 th 2 2 0
2 Junaedi 45 th 3 3 0
1/20/2021 3 M. Kim 2 th 1 1 0
4 Dede Enah 32 th 3 3 0
5 M. Azka 3 th 2 2 0
1 Papat 23 th 2 2 0
2 Denden 16 th 2 2 0
1/22/2021 3 Syeril 9 bln 2 2 0
4 Syifa 6 th 3 3 0
5 Yayah 52 th 3 3 0
1 M. Ilham 23 th 2 2 0
2 Wawan 29 th 4 4 0
1/23/2021 3 Ida 37 th 2 2 0
4 Saepul 32 th 2 2 0
5 Rahma 9 th 3 3 0
1 Ayi 15 th 3 3 0
2 Dede 13 th 3 2 1
1/24/2021 3 Saidah 23 th 4 4 0
4 Uu 47 th 4 3 1
5 Nani 50 th 4 3 1
1 Ameliana 1,5 th 2 2 0
2 Uju 60 th 3 3 0
1/25/2021 3 Sari 79 th 3 3 0
4 Akipa 3,5 th 2 2 0
5 Ade Dadin 41 th 4 4 0
1 Titin 44 th 3 3 0
2 Nazwa 3 th 2 2 0
1/26/2021 3 Rifki 11 bln 3 3 0
4 Atin 12 th 2 2 0
5 Herman 34 th 3 3 0
1 Hendrayana 24 th 2 2 0
2 Hani 29 th 1 1 0
1/27/2021 3 Cucu 33 th 1 1 0
4 Engkus 55 th 2 2 0
5 Apong 49 th 3 3 0
1 Mae 68 th 3 3 0
2 Elis 33 th 2 2 0
1/28/2021 3 Jejen 55 th 4 3 1
1/28/2021
4 Pipih 48 th 3 3 0
5 Nia 27 th 3 3 0
1 Neng 7 th 4 4 0
2 Ela 40 th 2 2 0
1/29/2021 3 Esih 48 th 2 2 0
4 Bayu 21 th 3 3 0
5 H. Solehudin 62 th 3 3 0
1 Mumun 47 th 3 3 0
2 Engkoy 70 th 3 3 0
1/30/2021 3 Yuli 25 th 3 2 1
4 Muhamad S 68 th 4 4 0
5 Zahratunisa 10 th 3 2 1
1 Julaeha 12 th 3 2 1
2 Fatimah 42 th 3 2 1
1/31/2021 3 Nazwa 9 th 3 3 0
4 Farhan 12 th 1 1 0
5 Beri 38 th 1 1 0
JUMLAH 359 337 12 12 96.47% 3.53%

Mengetahui, Garut, 31 Januari 2021

Penanggung Jawab UKP Pengelola Obat

dr. Dian Andriani Suwinda Haris Rusli Ramdani, S.Si.,Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKUWON
Jalan Pangauban Desa Pakuwon Kec. Cisurupan Garut
email: pkmpakuwon@gmail.com

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM

Puskesmas : Garut Bulan : Februari

Kabupaten : Garut Tahun : 2021
Provinsi : Jawa Barat Form 1

Umur Jml item obat di R/ yg tdk Sesuai Formularium

Jml item obat di R/ yg Jml item obat di R/ yg tdk masuk
Tgl No Nama Jml item obat dlm R/ masuk Formularium PKM dlm
L P masuk Formularium PKM Formularium PKM Ya Tidak
1 bln
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Ajiji 76 th 2 2 0
2 Asep 3 th 2 1 1
2/1/2021 3 Rafa 2 th 3 3 0
4 Nina 21 th 4 4 0
5 Lutfi 1 th 2 2 0
1 Fajar 4 th 3 3 0
2 Melati 9 th 3 3 0
2/2/2021 3 Isah 57 th 2 1 1
4 Septia 6 th 3 2 1
5 Enung 59 th 4 4 0
1 Deni 43 th 3 3 0
2 Salwa 19 bln 1 1 0
2/3/2021 3 Joni 12 th 3 3 0
4 Arsila 16 bln 3 3 0
5 Titi 43 th 2 2 0
1 Badru 20 th 4 4 0
2 Oji 21 th 4 4 0
2/5/2021 3 Ayu 17 bln 2 2 0
4 Suryana 52 th 3 3 0
5 M. Satrya 8 th 3 3 0
1 Neni 30 th 2 2 0
2 Cicih 43 th 3 3 0
2/6/2021 3 Ari 7 th 3 3 0
4 Ruhiat 30 th 3 3 0
5 Entik 41 th 2 2 0
1 Yuyun 28 th 3 3 0
2 Ima 29 th 4 4 0
2/7/2021 3 Novi 11 th 3 3 0
2/7/2021
4 M. Hasbi 5 th 4 4 0
5 Suhendi 75 th 4 4 0
1 Yulia N. 18 th 3 3 0
2 Fatmawati 50 th 4 4 0
2/8/2021 3 Denina 4 th 3 3 0
4 Enok 50 th 4 4 0
5 Nelsa 7 th 3 3 0
1 Ineu 33 th 3 3 0
2 M. Revi 14 th 4 4 0
2/9/2021 3 Ade Saepudin 50 th 2 2 0
4 Ade Masitoh 35 th 2 2 0
5 Lilis Sinta 13 th 2 2 0
1 Serli 18 th 3 3 0
2 Wati 43 th 3 3 0
2/10/2021 3 Abdul Rosid 17 th 2 2 0
4 Ruhiat 35 th 2 1 1
5 N. Mila 16 th 2 2 0
1 Eman 55 th 3 3 0
2 Erina 17 th 3 3 0
2/12/2021 3 Nurhayati 42 th 4 4 0
4 Ase K. 40 th 4 4 0
5 Yanti 35 th 3 3 0
1 Rizki 10 th 3 3 0
2 Nining 45 th 3 3 0
2/13/2021 3 Yuyu 37 th 4 4 0
4 Asep 43 th 4 4 0
5 Cecep 56 th 3 3 0
1 Selvi 16 th 1 1 0
2 Dimas 4 th 3 3 0
2/14/2021 3 Dedi 66 th 3 3 0
4 Aman K. 43 th 3 3 0
5 Cucu 40 th 3 3 0
1 Apon 57 th 3 3 0
2 Ai Rosita 33 th 3 3 0
2/15/2021 3 Siti Ukaenah 38 th 3 3 0
4 Lastri 24 th 2 2 0
5 Titik 53 th 3 3 0
1 Najwa 14 th 3 3 0
2 Siti Maesaroh 22 th 3 3 0
2/17/2021 3 Nai 36 th 2 2 0
4 Rani 34 th 3 3 0
5 Dedah 36 th 3 3 0
1 Sinta 20 th 3 3 0
2 Surtiah 40 th 2 2 0
2/19/2021
2/19/2021 3 Siti Rosmina 21 th 4 4 0
4 Elis 36 th 3 3 0
5 Ai Siti H. 30 th 3 3 0
1 M. Harun 69 th 2 2 0
2 Yuni M. 16 th 2 2 0
2/20/2021 3 Arul 15 th 4 4 0
4 Agus 60 th 3 3 0
5 M. Baehaki 24 th 4 4 0
1 Uju 60 th 1 1 0
2 Sela 17 th 2 2 0
2/21/2021 3 Aldi 22 th 1 1 0
4 Kokom 47 th 1 1 0
5 Jajang 50 th 1 1 0
1 Anih 54 th 1 1 0
2 Anis 42 th 4 4 0
2/22/2021 3 Kaka 42 th 2 2 0
4 Salsa 19 th 3 3 0
5 Restu 14 th 3 3 0
1 Hasbi 33 th 2 2 0
2 Isah 58 th 2 2 0
2/23/2021 3 Sinta 18 th 4 4 0
4 Aat 46 th 2 2 0
5 Indra Jaya 27 th 2 2 0
1 Aang 30 th 2 2 0
2 Nurdin 40 th 2 2 0
2/24/2021 3 Arya 14 th 2 2 0
4 Neng Uci 31 th 3 3 0
5 Jaman 69 th 1 1 0
1 Yani 42 th 2 2 0
2 Hasanah 18 th 3 3 0
2/26/2021 3 Popon 60 th 3 3 0
4 Rukmini 75 th 3 3 0
5 Rita 42 th 2 2 0
1 Andri Candra 46 th 3 3 0
2 Engkus 61 th 3 3 0
2/27/2021 3 M. Rezia 15 th 2 2 0
4 M. Asep 12 th 2 2 0
5 Aep S. 38 th 3 3 0
1 Ujang 25 th 2 2 0
2 Siti Jenab 43 th 3 3 0
2/28/2021 3 Ai Yanyan 22 th 3 3 0
4 Rahmat 44 th 4 4 0
5 Abdul Fakih 21 th 3 3 0
JUMLAH 316 312 4 4 98.73% 1.27%
 Mengetahui, Garut, 28 Februari 2021
Penanggung Jawab UKP Pengelola Obat

dr. Dian Andriani Suwinda

Haris Rusli Ramdani, S.Si.,Apt
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN GARUT
UPT PUSKESMAS PAKUWON
Jalan Pangauban Desa Pakuwon Kec. Cisurupan Garut
email: pkmpakuwon@gmail.com

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM

Puskesmas : Pakuwon Bulan : Maret

Kabupaten : Garut Tahun : 2021
Provinsi : Jawa Barat Form 1

Umur Jml item obat di R/ yg tdk Sesuai Formularium

Jml item obat di R/ yg Jml item obat di R/ yg tdk masuk
Tgl No Nama Jml item obat dlm R/ masuk Formularium PKM dlm
L P masuk Formularium PKM Formularium PKM Ya Tidak
1 bln
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Soni 32 th 2 2 0
2 Didin 44 th 4 4 0
3/1/2021 3 Usep 47 th 3 3 0
4 Asep 40 th 3 3 0
5 Lala 15 th 1 1 0
1 Yani 35 th 2 2 0
2 Meli 22 th 2 2 0
3/2/2021 3 Sri W. 18 th 4 4 0
4 Ulva 20 th 2 2 0
5 Yulia 33 th 3 3 0
1 D. Elsa 13 th 2 2 0
2 M. Wildan 20 bln 3 3 0
3/3/2021 3 Endah 30 th 2 2 0
4 Jahri 55 th 3 3 0
5 Ucu Aisah 23 th 2 2 0
1 M. Adnan 10 bln 3 3 0
2 Raisa 2 th 2 2 0
3/5/2021 3 Hani 31 th 2 2 0
4 Abdurrohman 35 th 2 2 0
5 Papat 23 th 3 3 0
1 Cicih 63 th 3 3 0
2 Fitri 10 th 4 4 0
3/6/2021 3 Cucu C. 28 th 4 4 0
4 Wida 3 th 4 4 0
5 Alia 4,5 th 3 3 0
1 Wini 43 th 4 4 0
2 M. Subhan 7 th 2 2 0
3/8/2021 3 Denden 33 th 3 3 0
3/8/2021
4 Atikah 27 th 4 4 0
5 Aep 38 th 5 5 0
1 Mikaila 2 th 4 4 0
2 Asih 45 th 2 2 0
3/9/2021 3 Desmira 2,2 th 3 3 0
4 Ainun 8 bln 1 1 0
5 M. Rizki 16 bln 2 2 0
1 Caca 8 th 3 3 0
2 Maesaroh 31 th 2 2 0
3/10/2021 3 Yulia 34 th 1 1 0
4 Ranti 10 bln 2 2 0
5 Arsy 11 bln 2 2 0
1 Risna 3 bln 1 1 0
2 Desti 5 th 3 3 0
3/12/2021 3 Nurasifa 2,5 th 3 3 0
4 Yeni 46 th 1 1 0
5 Indah 18 th 3 3 0
1 M. Rupsan 9 th 4 4 0
2 Sri Lia 7 th 3 3 0
3/13/2021 3 Alipa 3,5 th 3 3 0
4 M. Alfahmi 1,5 th 3 3 0
5 Wini 39 th 3 3 0
1 Isah 73 th 2 2 0
2 Ila N. 20 th 3 3 0
3/15/2021 3 M. Iksan 2,5 th 2 2 0
4 Manah 56 th 2 2 0
5 Injagi 18 th 3 3 0
1 Siti Patimah 14 bln 2 2 0
2 Siti 25 th 2 2 0
3/16/2021 3 M. Haikal 3 th 1 1 0
4 Ai Siti 33 th 2 2 0
5 Teten 50 th 2 2 0
1 Mahyar 50 th 4 4 0
2 Wahyu 58 th 2 2 0
3/17/2021 3 Nurul H. 10 th 2 2 0
4 Deni R. 35 th 3 3 0
5 Ajeng 22 th 4 4 0
1 Siti Nurjanah 40 th 3 3 0
2 Iwan 48 th 2 2 0
3/18/2021 3 Tuti 41 th 4 4 0
4 Opi Sopian 41 th 4 4 0
5 Sri Wahyuni 8 th 4 4 0
1 Irod 70 th 3 3 0
2 Iboh 72 th 3 3 0
3/19/2021
3/19/2021 3 M. Farhan 8 th 2 2 0
4 Imam 25 th 2 2 0
5 Ujang Dedi 41 th 2 2 0
1 Oneng 29 th 2 2 0
2 Aditya 10 th 2 2 0
3/20/2021 3 Apong 57 th 3 3 0
4 Empat 61 th 2 2 0
5 Ai Nurjanah 48 th 3 3 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH 212 212 0 0 100.00% 0.00%

Mengetahui, Garut, 31 Maret 2021

Penanggung Jawab UKP Pengelola Obat

dr. Dian Andriani Suwinda Haris Rusli Ramdani , S.Si.,Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN GARUT
UPT PUSKESMAS PAKUWON
Jalan Pangauban Desa Pakuwon Kec. Cisurupan Garut
email: pkmpakuwon@gmail.com

EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM

% Rerata item obat / % Rerata item obat / Capaian (%)

No Bulan/Tahun lembar resep yang lembar resep yang tidak
sesuai formularium sesuai formularium
Sesuai Tidak Sesuai
Formularium Formularium
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Jan-21 96% 4%
2 Feb-21 99% 1% 98% 2%
3 Mar-21 100% 0%

Mengetahui, Garut, 20 Maret 2021

Penanggung Jawab UKP Pengelola Obat

dr. Dian Andriani Suwinda Haris rusli ramdani, S.Si.,Apt