TAHUN 2021
KEFARMASIAN
DOKTER GIGI
TENAGA GIZI
TENAGA KES
TENAGA KES
Administrasi
KARAKTERISTIK
TEKNOLOGI
LAB MEDIK
NO NAMA PUSKESMAS KEMAMPUAN PELAYANAN
PERAWAT
WILAYAH
PEKARYA
TENAGA
DOKTER
Tenaga
BIDAN
LING
MAS
AHLI
1 PAKUWON
NO NAMA PUSKESMAS
PEDESAAN
WILAYAH
KARAKTERISTIK
DOKTER
2
DOKTER GIGI
0
PERAWAT
16
BIDAN
11
TENAGA KES
MAS
0
TENAGA KES
LING
0
AHLI
TEKNOLOGI
LAB MEDIK
JUMLAH TENAGA DI PUSKESMAS
TENAGA GIZI
0
TENAGA
KEFARMASIAN
1
Tenaga
Administrasi
5
PEKARYA
0
NO NAMA PUSKESMAS
WILAYAH
KARAKTERISTIK
KEMAMPUAN PELAYANAN
DOKTER
2
0 DOKTER GIGI
PERAWAT
16
BIDAN
11
TENAGA KES
MAS
0
TENAGA KES
LING
0
AHLI
TEKNOLOGI
LAB MEDIK
JUMLAH TENAGA DI PUSKESMAS
TENAGA GIZI
0
TENAGA
KEFARMASIAN
1
Tenaga
Administrasi
5
PEKARYA
0
MEMENUHI
STANDAR/ TIDAK
MEMENUHI
STANDAR KETERANGAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MEMENUHI
STANDAR/ TIDAK
MEMENUHI
STANDAR KETERANGAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TIDAK
MEMENUHI
STANDAR 36
0
MEMENUHI
STANDAR/ TIDAK
MEMENUHI
STANDAR KETERANGAN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
REKAPITULASI PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019
1 Ya
0 Tidak
- Tidak dihitung
STANDAR PERMENKES 43/2019
USKESMAS A. LOKASI
TANGGAL
PUSKESMAS JENIS PUSKESMAS Aksesibilitas
PROVINSI DIDIRIKAN Fasilitas
Geografis untuk jalur
transfortasi Parkir
1 2 3
JAWA BARAT NON DTP
0 0
USKESMAS
A. LOKASI
TANGGAL
PUSKESMAS JENIS PUSKESMAS Aksesibilitas
PROVINSI DIDIRIKAN Fasilitas
Geografis untuk jalur
Parkir
transfortasi
1 2 3
JAWA BARAT 14 Juni 1994 NON DTP 1 1 1
1 1 1
A. LOKASI
Tidak
didirikan di
sekitar
Saluran
Udara Terdapat
Terpisah lambang Terdapat Terdapat
Fasilitas Tegangan Bangunan dengan Terdapat Puskesmas papan/tulis ruangan
Tinggi rumah
Keamanan (SUTT) dan Permanen bangunan dinas nakes di depan an nama administras
lain bangunan Puskesmas i/kantor
Saluran
Udara Puskesmas
Tegangan
Ekstra
Tinggi
4 5 6 7 8 9 10 11
0 0 0 0 0 0 0 0
A. LOKASI
Tidak
didirikan di
sekitar
Saluran Terdapat
Fasilitas Udara Terpisah lambang Terdapat Terdapat
Tegangan Terdapat
Keamanan, Tinggi Bangunan dengan rumah Puskesmas papan/tulis ruangan
terdapat Permanen bangunan di depan an nama administras
pagar (SUTT) dan lain dinas nakes bangunan Puskesmas i/kantor
Saluran
Puskesmas
Udara
Tegangan
Ekstra
Tinggi
4 5 6 7 8 9 10 11
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
B. BANGUNAN
Terdapat Terdapat
Terdapat ruangan Terdapat Terdapat Terdapat
ruangan Terdapat pendaftara Terdapat ruangan ruangan ruangan ruangan
ruangan ruangan kesehatan
Kepala rapat n dan tunggu pemeriksaa gawat KIA, KB dan gigi dan
Puskesmas rekam n umum darurat Imunisasi
mulut
medik
12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0 0 0
B. BANGUNAN
Terdapat
Terdapat ruangan Terdapat Terdapat
Terdapat Terdapat Terdapat ruangan Terdapat
ruangan ruangan pendaftara ruangan ruangan ruangan KIA, KB, ruangan
Kepala n dan pemeriksaa
Puskesmas rapat rekam tunggu n umum tindakan dan ASI
Imunisasi
medik
12 13 14 15 16 17 18 20
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
Terdapat Terdapat
Terdapat ruangan
Terdapat ruangan Terdapat Terdapat ruangan Terdapat Terdapat penyelengg
ruangan ruang ruangan rawat laboratoriu ruangan
ASI promosi farmasi persalinan pasca m sterilisasi araan
kesehatan makanan/d
persalinan
apur
20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0
Terdapat Terdapat
Terdapat Terdapat ruangan Terdapat Terdapat Terdapat
ruangan ruang ruangan rawat laboratoriu kamar Gudang ventilasi
promosi umum
kesehatan farmasi persalinan pasca m mandi ruangan
persalinan
21 22 23 24 25 28 29 30
0 1 1 0 1 1 0 1
0 1 1 0 1 1 0 1
C. PRASARANA
Terdapat Terdapat
Terdapat Gudang Terdapat Terdapat sistem Terdapat Terdapat sistem
kamar ventilasi sumber air sumber Sistem
mandi umum ruangan bersih pembuang daya listrik Komunikasi proteksi
an limbah petir
28 29 30 31 32 33 34 35
0 0 0 0 0 0 0 0
C. PRASARANA
31 32 33 34 35 36 37 38
1 1 1 1 0 1 1 0
1 1 1 1 0 1 1 0
Terdapat Terdapat Terdapat
Terdapat Terdapat Terdapat set set Terdapat
alat Kendaraan Terdapat set set pemeriksaa pemeriksaa set
kendaraan tindakan
pemadam Puskesmas Ambulans pemeriksaa medis/gaw n n pelayanan
kebakaran Keliling n umum kesehatan kesehatan KB
at darurat
ibu anak
36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0
Terdapat Terdapat
Terdapat Terdapat set set Terdapat Terdapat
set Terdapat set insersi
set tindakan pemeriksaa pemeriksaa set set Terdapat dan
pemeriksaa n n pelayanan set obgyn
n umum medis/gaw kesehatan kesehatan KB imunisasi ekstraksi
at darurat AKDR
ibu anak
39 40 41 42 43 44 45 46
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
D. PERALATAN
Terdapat
set Terdapat Terdapat
Terdapat
Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat kegawatdar set set set
set AKDR pasca set bayi uratan perawatan kesehatan
imunisasi set obgyn plasenta baru lahir maternal pasca pemeriksaa gigi dan
n khusus
dan persalinan mulut
neonatal
44 45 46 47 48 49 50 51
0 0 0 0 0 0
D. PERALATAN
47 48 49 50 51 52
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
D. PERALATAN
Terdapat
Terdapat Terdapat kit
Terdapat Terdapat set Terdapat Terdapat set Keperawat Terdapat
peralatan set kit
KIE set ASI laboratoriu set farmasi sterilisasi Puskesmas an imunisasi
m Keliling kesehatan
masyarakat
52 53 54 55 56 57 58 59
0 0 0 0 0 0 0 0
Terdapat
Terdapat kit
Terdapat Terdapat
Terdapat set set Keperawat kit Terdapat Terdapat Terdapat
set farmasi Puskesmas an kit UKS kit UKGS kit bidan
sterilisasi Keliling kesehatan imunisasi
masyarakat
53 54 55 56 57 58 59 60
1 0 1 1 1 1 1 1
1 0 1 1 1 1 1 1
Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Jumlah Jumlah Jumlah
kit kit dokter atau
kit UKS kit UKGS kit bidan Posyandu sanitarian DLP dokter gigi perawat
60 61 62 63 64 65 66 67
0 0 0 0 0 0 0 0
E. KETENAGAAN *)
Terdapat
Terdapat Jumlah Jumlah Jumlah
kit kit dokter atau Jumlah Jumlah Jumlah Tenaga tenaga
kesehatan dokter gigi perawat Bidan
Posyandu lingkungan DLP Kesmas kesling
61 62 63 64 65 66 67 68
1 0 2 0 16 11 0 0
1 0 2 0 16 11 0 0
E. KETENAGAAN *)
Jumlah
Jumlah
tenaga
Tenaga Jumlah Jumlah Ahli Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah apoteker
Promosi Tenaga Teknologi tenaga tenaga
Tenaga dan/atau
Bidan Kesehatan Sanitasi Laboratoriu terapis gigi epidemiolog
Lingkungan Nutrisionis
tenaga
dan Ilmu m Medik dan mulut kesehatan
teknis
Perilaku
kefarmasian
68 69 70 71 72 73 74 75
0 0 0 0 0 0 0 0
Memiliki
Jumlah Jumlah Jumlah izin Mempunya Kepala
tenaga ahli Jumlah tenaga tenaga Pekarya penyelengg i nomor Puskesmas
teknologi tenaga gizi kefarmasia kesehatan araan yang registrasi memenuhi
lab medik n lainnya masih Puskesmas kriteria
berlaku
69 70 71 72 73 74 75 76
1 0 1 0 0 1 1 1
1 0 1 0 0 1 1 1
F. PERIZINAN DAN
REGISTRASI
Memiliki
Jumlah izin Mempunya Kepala
Jumlah Jumlah
tenaga tenaga
tenaga Jumlah penyelengg i nomor Puskesmas Memiliki
lainnya tenaga non struktur
entomolog perekam
sesuai kesehatan araan yang registrasi memenuhi organisasi
kesehatan medis masih Puskesmas kriteria
kebutuhan
berlaku
76 77 78 79 80 81 82 83
0 0 0 0 0 0 0 0
G. PENYELENGGARAAN
Memiliki
izin Mempunya Kepala Melaksana Melaksana Melaksana
Memiliki kan kan
Pekarya penyelengg i nomor Puskesmas struktur pelayanan pelayanan kan
araan yang registrasi memenuhi pelayanan
masih Puskesmas kriteria organisasi promosi kesehatan KIA dan KB
kesehatan lingkungan
berlaku
73 74 75 76 77 78 79 80
0 1 1 1 1 1 1 1
0 1 1 1 1 1 1 1
G. PENYELENGGARAAN
Melaksana
Melaksana Melaksana kan Melaksana
Melaksana Melaksana Melaksana
kan kan kan kan pelayanan kan UKM Melaksana kan
pelayanan pelayanan pencegaha manajeme
promosi kesehatan pelayanan pelayanan n dan Pengemba kan UKP n
KIA dan KB gizi ngan
kesehatan lingkungan pengendali Puskesmas
an penyakit
84 85 86 87 88 89 90 91
0 0 0 0 0 0 0 0
YELENGGARAAN
Melaksana Melaksana
Melaksana kan Melaksana Melaksana Melaksana kan Melaksana
pelayanan kan kan pelayanan kan
kan pencegaha kan UKM Melaksana manajeme pelayanan keperawat pelayanan
pelayanan Pengemba kan UKP
gizi n dan ngan n kefarmasia an laboratoriu
pengendali Puskesmas n kesehatan m
an penyakit masyarakat
81 82 83 84 85 86 87 88
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
_________________, tanggal_______________2016
KEPALA DINAS KESEHATAN____________________
(Nama Jelas)
NIP
SESUAI / TIDAK SESUAI STANDAR
Melaksana
Melaksana kan Melaksana
kan pelayanan kan Keterangan
pelayanan keperawat pelayanan
kefarmasia an laboratoriu
n kesehatan m
masyarakat
JUMLAH
92 93 94
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Keterangan
Jumlah %
101 114.77273
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 43/2019
:
NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS 1030632
NAMA PUSKESMAS : Pakuwon
:
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN 14 Juni 1994
JENIS PUSKESMAS : Non Rawat Inap
LOKASI PUSKESMAS : Pedesaan
KECAMATAN : Cisurupan
KABUPATEN/KOTA : Garut
PROVINSI : Jawa Barat
PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER
HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER KETERANGAN
YA TIDAK
A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1
B. BANGUNAN
Cantumkan kondisi ruangan, tahun terakhir direhab dan
6 Permanen sumberdananya (Contoh: Kondisi ruangan baik- Rehab tahun 2010
dengan dana APBD)
1
7 Terpisah dengan bangunan lain
1
8 Terdapat rumah dinas nakes Cantumkan jumlah rumah dinas nakes yang tersedia
1
33 Terdapat sumber daya listrik Cantumkan sumber listrik yang ada dan waktu menyala listrik
(Contoh: PLN-24 Jam)
1
34 Terdapat sambungan telepon
1
35 Terdapat sistem proteksi petir
0
36 Terdapat alat pemadam kebakaran
1
Cantumkan jumlah kendaraan Pusling yang tersedia dan kondisi
37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling kendaraannya (Contoh: 2 Pusling Kondisi Baik, 1 Pusling kondisi
rusak)
1
48 Terdapat set kegawatdaruratan maternal dan neonatal Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
49 Terdapat set perawatan pasca persalinan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
50 Terdapat set pemeriksaan khusus Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
51 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
52 Terdapat peralatan KIE Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
53 Terdapat set ASI Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
54 Terdapat set laboratorium Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
55 Terdapat set farmasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
56 Terdapat set sterilisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
0
57 Terdapat set Puskesmas Keliling Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
58 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
59 Terdapat kit imunisasi Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
60 Terdapat kit UKS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
61 Terdapat kit UKGS Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
D. PERALATAN
62 Terdapat kit bidan Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
63 Terdapat kit Posyandu Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
1
64 Terdapat kit sanitarian Minimal ≥ 80% pemenuhan alat dari standar di PMK 43/2019
0
E. KETENAGAAN
65 Tersedia dokter atau DLP Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
1
66 Tersedia dokter gigi 0 Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
69 Tersedia Tenaga Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
0
70 Tersedia Tenaga Sanitasi Lingkungan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
0
71 Tersedia Tenaga Nutrisionis Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
0
72 Tersedia tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia (Contoh: Apoteker 2 orang,
kefarmasian 1 tenaga teknis kefarmasian 1 orang)
73 Tersedia Ahli Teknologi Laboratorium Medik Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
1
74 Tersedia tenaga terapis gigi dan mulut Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
1
75 Tersedia tenaga epidemiolog kesehatan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
0
76 Tersedia tenaga entomolog kesehatan Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
0
77 Tersedia tenaga perekam medis Cantumkan jumlah tenaga yang tersedia
0
78 Tersedia tenaga lainnya sesuai kebutuhan Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
1
79 Tersedia tenaga non kesehatan Cantumkan jumlah dan jenis tenaga yang tersedia
1
F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
80 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku
1
81 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas
1
G. PENYELENGGARAAN
Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 44 PMK 43
82
Tahun 2019 tentang Puskesmas
1
83 Memiliki struktur organisasi
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
84 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
1
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
85 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
86 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
87 Melaksanakan pelayanan gizi
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
88
penyakit 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
G. PENYELENGGARAAN Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
89 Melaksanakan UKM Pengembangan
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan dan
90 Melaksanakan UKP
1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas
TOTAL NILAI 79 0
Perhitungan: Total Nilai/94 * 100%
Nilai minimal puskesmas sesuai standar yaitu 70%
_________________, tanggal_______________2021
(Nama Jelas)
NIP