4/21/2019 Print Data Diri

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Program Pendidikan Dokter Spesialis

Jl. Perintis Kemerdekaan Kampus Tamalanrea Km. 10 Makassar 90245 Telp. (0411) 586010 Fax. 586010
Email : ppds.fkuh@gmail.com

DATA CALON PENDAFTARAN PPDS

A. Data Pribadi

ID Registrasi : 00374/UN4.6.8/UM.1/2019

Nama Lengkap : dr. Dewi Nofianti

Tempat tanggal lahir : Pontianak - 1989-11-24

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : Islam

Alamat Koresponden : Jalan Danau Sentarum Nomor 40 RT 004 RW 035 Kecamatan

Pontianak Kota Kelurahan Sungai Bangkong Kota Pontianak

Program Studi yang diminati : Ilmu Kedokteran Jiwa

Alasan memilih Program studi : Sesuai Minat dan Tingkat Kebutuhan yang masih sangat tinggi di
daerah tempat tinggal

B. Data Keluarga

Nama ayah : Abdullah SH. MH

Agama : islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Jalan Danau Sentarum No.40

C.
Nama ibu : Hj. Endang Sri Sukamti

Agama : islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Jalan Danau Sentarum Nomor 40 Pontianak

Nama suami : Ridwan Fadli, SE

Agama : islam

Pekerjaan : Karyawan BUMN

Alamat : Jalan Danau Sentarum No 40 Pontianak

Nama anak : Ryshaka Gibran Ganesha

Agama : islam

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Jalan Danau Sentarum Nomor 40 Pontianak

Nama lainnya : Eka Sakti Dewi Puspitha SKM

Agama : islam

Pekerjaan : Tenaga Promosi Kesehatan

Alamat : Jalan Danau Sentarum Nomor 40 Pontianak

Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. Semua keterangan yang ditulis adalah benar

2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menyatakan langsung mengenai hal ihwal saya
kepada mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan tes-tes khusus (akademik,
kesehatan, psikotest, MMPI, TOEFL, dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala
ketentuan yang berlaku.
5. Setelah selesai Pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan di mana saja, di seluruh
Indonesia dengan peraturan yang berlaku.

21 April, 2019
Pelamar

dr. Dewi Nofianti

Nama, tanda tangan, di atas
materai

https://ppds.unhas.ac.id/spmb/printdatadiriprint/374 1/1