PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASAM-ASAM

Jl. A. Yani Km. 121 Ds. Simp 4 Sei Baru Kode Pos : 70881

Pelaihari, 08 Desember 2022

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Pengajuan Klaim Transport Sputum dan Packing Sputum Provinsi Kalimantan Selatan
di

Banjarmasin

Bersama ini kami sampaikan surat pengajuan untuk Klaim Transport dan Packing Sputum TCM untuk
bulan November – Desember sebesar Rp. 1.550.000.

Perincian terlampir :

Terbilang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Mohon pembayaran klaim Transport Sputum dan Packing Sputum TCM tersebut dapat ditransfer
melalui :

BANK KALSEL CABANG TANAH LAUT

AN. HAVID FATRIANTORO

No. Rekening : 3200965565

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan terimakasih.

Asam-Asam, 08 Desember 2022

Kepala Puskesmas Asam-Asam

Kecamatan Jorong

Marliani.SKM

Penata tk.1/III.d

NIP19860711 201101 2 008