...................

, 17 Oktober 2019
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Ponorogo

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Binti syarofah
Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 30-10-1981
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat Sesuai Identitas : RT 02/01 DS.kaponan,kec.mlarak, Ponorogo
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Ponorogo kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah
sebagai terpidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Persyaratan melamar perangkat desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Binti syarofah