...................

, 30 Oktober 2019
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Ponorogo

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Maya Rohmawati
Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 15-03-1994
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Swasta
Alamat Sesuai Identitas : RT 03 RW 02 dukuh Ngledok ds Mlarak kec Mlarak
PONOROGO
Alamat Domisili : -

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Ponorogo kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Melamar perangkat desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Maya Rohmawati