...................

, 30 Oktober 2019
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Ponorogo

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Ahmad Arifin
Tempat, Tanggal Lahir : Ponorogo, 02-01-1991
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Sesuai Identitas : RT 03 RW 02,dukuh Purworejo,DS Mlarak kec mlarak,
PONOROGO
Alamat Domisili : -

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Ponorogo kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi

persyaratan administrasi untuk Melamar perangkat desa.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terimakasih.

Hormat pemohon,

Ahmad Arifin