FORM SKRINING PASIEN COVID -19

KLINIK AL BAROKAH

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai !

GEJALA

N PERTANYAAN YA TIDAK
O
1 Apakah anda mengalami gejala demam / riwayat demam ?
2 Apakah anda mengalami gejala Batuk / pilek / Nyeri Tenggorokan / Sesak
Nafas

RIWAYAT PERJALANAN DAN KONTAK LANGSUNG

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah dalam waktu dekat ini anda ada riwayat perjalanan luar kota?
2 Apakah anda pernah berkontak langsung dengan pasien positif covid-19 ?

HASIL DIAGNOSIS

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1 Tidak ada diagnosis lain yang menyakinkan dari gejala di atas ?
2 ISPA berat / Pneumonia berat ?