KOP

No surat Perjanjian

PERJANJIAN KERJA (“Perjanjian”) ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal [*] (“Tanggal Berlaku”),
oleh dan antara:

1. PT [*], suatu perseroan terbatas yang didirikan dan berada dibawah hukum Republik Indonesia,
memiliki kantor yang terdaftar di Jalan [*], yang dalam hal ini diwakili oleh [*nama
penandatangan*] dalam kapasitasnya sebagai [*Jabatan Penandatangan] dan dengan demikian
berwenang untuk bertindak untuk dan atas nama [PT.*] (selanjutnya disebut sebagai “Pihak
Pertama”); dan

2. [*], swasta, warga negara Indonesia, pemilik KTP No. [*], beralamat di [*] (selanjutnya disebut
sebagai “Pihak kedua”).

Masing-masing pihak untuk selanjutnya disebut sebagai "Para Pihak", dan secara sendiri-sendiri disebut
sebagai "Pihak".

Latar Belakang :
A. Bahwa Pihak Pertama adalah Perusahaan yang bergerak di bidang penyedia jasa kesehatan
dengan nama usaha ”AIC Medical Clinic” yang telah mendapatkan izin dari Kementrian
Kesehatan dengan nomor izin [*] tanggal [*] .

B. Pihak Kedua berprofesi sebagai Dokter dengan nomor surat izin praktek [*] tanggal [*] yang saat
ini merupakan karyawan AIC Medical Clinic sejak tanggal [*].

C. Pihak Pertama bermaksud menjadikan Pihak Kedua sebagai Petugas Pelaksana dalam
implementasi Program Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja di AIC Medical Clinic.

D. Program Perusahaan Jasa Keselamatan dan Kesehatan Kerja (selanjutnya disebut sebagai
“Program PJK3”) adalah program yang mengacu pada Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia.

E. Perjanjian ini berlaku terpisah dengan Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu antara Pihak
Pertama dan Pihak Kedua.

Berdasarkan latar belakang tersebut di atas, Para Pihak telah sepakat untuk membuat Perjanjian dengan
ketentuan sebagai berikut:
 Pasal 1
Ketentuan Umum

1. Para Pihak wajib menaati segala kewajiban sebagaimana tercantum dalam Pasal 2 Perjanjian ini.

2. Selama menjadi Petugas Pelaksana program PJK3, Pihak Kedua berhak mendapatkan
pembayaran honor dari Pihak Pertama dengan detail pada pasal 3 Perjanjian ini.

3. Pihak Pertama bertanggungjawab penuh atas segala akibat yang timbul selama Pihak Kedua
bekerja sebagai Petugas Pelaksana Program PJK3, termasuk namun tidak terbatas pada akibat
materiil, imateriil dan biaya jasa pendampingan hukum. Hal ini tidak berlaku apabila Pihak
Kedua terbukti melakukan kesengajaan untuk melalaikan Program PJK3.

Pasal 2
Kewajiban Para Pihak

1. Kewajiban Pihak Pertama antara lain sebagai berikut:

a. Wajib membayar pelatihan yang berkaitan dengan Program PJK3 yang ingin diikuti oleh Pihak
Kedua;

b. Bertanggungjawab secara materiil, imateriil serta jasa pendampingan hukum apabila terjadi
permasalahan yang timbul selama Pihak Kedua menjabat sebagai Petugas Pelaksana Program
PJK3;

c. Wajib menyediakan fasilitas, sarana dan prasarana sebagaimana rekomendasi Pihak Kedua
dalam implementasi Program PJK3; dan

d. Membayar honor kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan Perjanjian ini.

2. Kewajiban Pihak Pertama antara lain sebagai berikut:

a. Membuat laporan untuk dilaporkan ke Disnaker;

b. Bertugas mengawasi dan memastikan pelaksanaan Medical Check Up yang dilakukan tenaga
medis AIC Medical Clinic;

c. Bertugas melaksanakan deteksi PAK [?] dan tindak lanjutnya [?].

 d. Wajib mengikuti pelatihan yang berkaitan dengan Program PJK3.

e. Wajib menerapkan Program PJK3 pada AIC Medical Clinic sebaik-baiknya.

f. Wajib menuruti instruksi yang diberikan oleh Pihak Pertama dalam menerapkan Program PJK3.

Pasal 3
Honorarium

1. Pembayaran honor akan diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua ini berlaku pada saat
Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani.

2. Pembayaran honor akan diberikan setiap bulan oleh Pihak Pertama dengan nominal sebesar Rp.
1.500.000 (satu juta lima ratus ribu).

3. Pembayaran honor dilakukan setiap tanggal [*] dalam bulan.

4. Pembayaran sebagaimana pada ayat 2 dibayarkan dengan detail sebagai berikut:

Nama Bank :
Nomor Rekening :
Nama :
Alamat Bank :

Pasal 4
Peristiwa Wanprestasi

Suatu Pihak dianggap telah melakukan wanprestasi jika Pihak tersebut melakukan atau mengancam
untuk melakukan pelanggaran terhadap salah satu dari kesepakatan, pelaksanaan, syarat, atau
ketentuan yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.

Pasal 5
Masa Berlaku dan Pengakhiran Perjanjian

1. Perjanjian ini berlaku tanpa batas waktu tertentu sampai dengan Pihak Kedua secara sepihak
mengakhiri Perjanjian ini dan/atau Perjanjian Kerja waktu tertentu.

2. Namun Perjanjian ini dapat berakhir dengan sendirinya apabila terjadi salah satu peristiwa berikut
(yang mana lebih dulu terjadi):
 a. adanya wanprestasi atau tindakan dari salah satu Pihak yang dapat mengakhiri Perjanjian
sebagaimana di dalam KUHPerdata;

b. Dalam hal Pihak Kedua terbukti secara sengaja melanggar keselamatan pasien AIC Medical Clinic
dengan maksud untuk merugikan AIC Medical Clinic.

Pasal 6
Penyelesaian Sengketa

1. Perjanjian ini diatur dan dibuat sesuai dengan hukum Republik Indonesia.

2. Setiap perselisihan antara Para Pihak yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini, tetapi tidak
terbatas pada setiap pertanyaan untuk interpretasi, kinerja, validitas, keefektifan dan pengakhiran
hak atau kewajiban dari setiap Pihak, harus diselesaikan secara damai oleh Para Pihak setiap kali
dapat dilaksanakan. Dalam hal sengketa tersebut tidak dapat diselesaikan secara damai dan/atau
mediasi dalam 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal penerimaan pemberitahuan tertulis dari sengketa
atau kontroversi tersebut, Para Pihak akan dirujuk dan akhirnya diselesaikan melalui proses
peradilan pada kedudukan Para Pihak sebagaimana diatur pada Hukum Acara Pidana dan Perdata.

Pasal 7
Lain - Lain

1. Tidak ada penambahan atau amandemen yang berlaku atau mengikat Para Pihak kecuali dibuat
secara tertulis dengan mengacu pada Perjanjian ini, dan ditandatangani oleh salah satu pihak yang
mewakili secara hukum setiap Pihak.

2. Perjanjian ini merupakan Perjanjian yang dibuat oleh Para Pihak, sehubungan dengan hal – hal yang
diatur didalamnya dan menggugurkan atau membatalkan perjanjian yang ada antara Para Pihak
sebelumnya baik tertulis maupun lisan sehubungan dengan hal – hal yang diatur dalam perjanjian
ini.

3. Setiap ketentuan atau penerapan Perjanjian yang dianggap batal, ilegal atau tidak dapat
dilaksanakan tidak mempengaruhi validitas, legalitas atau keberlakuan ketentuan-ketentuan lainnya
dari Perjanjian.
Demikian Perjanjian ini dibuat dan disepakati oleh Para Pihak dengan kesadaran penuh dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manpun serta dibuat dalam 2 (dua) rangkap, bermaterai cukup yang
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT. [*]

[nama*]
[jabatan*]