Kontrak Pendampinga Akreditasi RS Raja Ampat

PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT

Alamat : Waisai, Distrik Waisai Kota, e-mai: rumahsakitr4@yahoo.co.id
KONTRAK PENDAMPINGAN AKREDITASI

PERSIAPAN AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DARAH RAJA AMPAT
VERSI KARS 2012
No. .
Pada hari ini, Rabu tanggal .... bulan .tahun .. bertempat di Kantor
Rumah Sakit Umum Daerah Raja Ampat yang berkedudukan di , bahwa dalam
rangka mewujudkan Penerapan Standar Akreditasi RS versi 2012 yang berorientasi pada
hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ade Adrain Sitompul

Jabatan : Tenaga Pendamping Akreditasi RSUD RAJA AMPAT
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
Nama : dr. Agus Hariyanto, Sp.B

Jabatan : Direktur RSUD RAJA AMPAT
Selaku yang mengadakan kontrak Kinerja pada Pihak Pertama, selanjutnya disebut Pihak
Kedua
Pihak Pertama dan Pihak Kedua, sepakat mengadakan kontrak kinerja dengan
uraian/ketentuan sebagai berikut :
1) Pihak Pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja dalam jangka waktu yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan Akreditasi dan poin ikatan lainnya sesuai
dengna lampiran 1 kontrak/perjanjian ini.
2) Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggung jawab
kedua belah pihak sehingga dibutuhkan komitemen kedua belah pihak terkait
Pemenuhan setiap standar Akreditasi RS.
3) Jangka waktu pencapaian target kinerja oleh Pihak Pertama seperti tercantum pada
lampiran kontrak/perjanjian ini dan secara keseluruhan paling lambat bulan Desember
2017.
4) Pihak Kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta akan melakukan
evaluasi akuntabilitas kinerja setiap harian, mingguan dan bulanan terhadap capaian
kinerja dari perjanjian ini.
5) Pihak Kedua dapat mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian
penghargaan/honor dan sanksi kepada Pihak Pertama .
6) Perselisihan kedua belah pihak dalam pelaksanaan kontrak dapat diselesaikan secara
kekeluargaan dan hukum secara legal.
Demikian Kontrak Kinerja ini dibuat dan ditandatangani di atas kertas bermaterai cukup yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak serta dapat digandakan seperlunya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
, 16 September 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Dr.Agus Hariyanto, Sp.B Dr. Ade Adrain Sitompul

Lampiran 1 : KONTRAK KINERJA

Nomor :....................
TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan Pendampingan Persiapan Akreditasi Versi KARS 2012 diharapkan
Rumah Sakit dapat meningkatkan mutu pelayanan, melalui implementasi standar
akreditasi yang berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien
2. Tujuan Khusus
Rumah Sakit Umum Daerah Raja Ampat dapat mengetahui dan menerapkan
standar akreditasi versi KARS 2012
Rumah Sakit Umum Daerah Raja Ampat dapat menyiapkan dokumen akreditasi
versi KARS 2012
Rumah Sakit Umum Daerah Raja Ampat dapat mengetahui kegiatan yang harus
dilaksanakan
Rumah Sakit Umum Daerah Raja Ampat dapat memenuhi standar akreditasi
versi KARS 2012
Meningkatnya pemahaman para praktisi Rumah Sakit Umum Daerah Raja
Ampat terhadap standar akreditasi pelayanan berfokus pada pasien.
SASARAN
Rumah Sakit Umum Daerah Raja Ampat yang akan mempersiapkan diri untuk maju
AKREDITASI versi KARS 2012.
TEMPAT & WAKTU PELAKSANAAN
Ditentukan oleh rumah sakit yang mengajukan Pendampingan Persiapan Akreditasi

versi KARS 2012.
KETENTUAN PENDAMPINGAN DAN TARGET
1. Paket dan TARGET Pendampingan Persiapan Akreditasi Versi KARS 2012 di RSUD
RAJA AMPAT adalah sebagai berikut:
NO BAB/POKJA STD EP TARGET TARGET MINIMAL

PENUH KELULUSAN
1 Sasaran Keselamatan Pasien 6 24 240
(SKP) 192
2 Hak Pasien dan Keluarga 30 100 1000
(HPK) 800
3 Pencegahan dan 24 83 830
Pengendalian Infeksi (PPI) 664
4 Kualifikasi dan 24 99 990
Pendidikan Staff (KPS) 792
TOTAL 84 306 3060 2448
a) Rumah Sakit memilih pendampingan sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit .

b) Pendampingan akan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati
antara tenaga Pendamping dan pihak Rumah Sakit, tetapi sebagai gambaran bahwa
minimal pertemuan untuk pendampingan pada bimbingan adalah:
a) Tahap 1 A selama 2 Minggu bulan September 2017

Penjelasan Standar Akreditasi dan Elemen Penilaian Khusus
Penjelasan Peraturan Perundang undangan
Penjelasan Dokumen yang harus disiapkan
Penjelasan kegiatan yang harus dilaksanakan di rumah sakit
Penjelasan Proses Survei (Metode Telusur, Pemeriksaan Dokumen
dan Observasi Lapangan)
Diskusi
Proses Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Tahap I dilakukan melalui
laporan via Media Komunikasi, Email setiap hari Senin- Jumat pada
Pukul 09.00 WIT-21.00 WIT (12 jam/hari)
Pertemuan Bimbingan Pokja secara tatap muka dilaksanakan
setiap hari :
Sabtu pada pukul 12.00 WIT- 21.00 WIT (9 jam) dan
Minggu Pukul 09.00-13.00 WIT (4 jam)
b) Tahap 1 B selama 2 minggu pada bulan September 2017
Pendampingan Penyusunan dan Pemeriksaan Dokumen sesuai
dengan Kelompok Kerja (POKJA) Akreditasi Versi Kars 2012
Diskusi / Pembahasan
Evaluasi Penilaian Kelengkapan Dokumen
Proses Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Tahap I dilakukan melalui
setiap hari :
Pelaksanaan Tahap II , disertai dengan kegiatan Workshop sebagai
berikut :
Workshop Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Dasar
Workshop Bantuan Hidup Dasar dan Kode Darurat
Workshop Evakuasi dan Penggunaan Alat Pemadam Api
Ringan (APAR)
Workshop Keselamatan Pasien
c) Tahap 2 selama 1 bulan pada Oktober 2017

Pendampingan Metode Telusur
Evaluasi Penilaian Telusur Dokumen
Proses Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Tahap II dilakukan melalui
setiap hari :
d) Tahap 3 selama 1 bulan pada November 2017
Pendampingan Observasi Lapangan
Diskusi / Pembahasan/ Sosialiasi
Evaluasi Penilaian Observasi Lapangan
Proses Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Tahap III dilakukan melalui
setiap hari :
e) Tahap IV selama 2 Minggu pada bulan Desember 2017
Pendampingan Observasi Lapangan
Evaluasi Penilaian Observasi Lapangan
Proses Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Tahap IV dilakukan melalui
setiap hari :
TENAGA PENDAMPING AKREDITASI
1. dr. Ade Adrain Sitompul (CV terlampir)
BIAYA PENDAMPINGAN
1 Tahap 1 (1 bulan) Rp 13,500,000.00

2 Tahap 2 (1 bulan) Rp 13,500,000.00
3 Tahap 3 (1 bulan) Rp 13,500,000.00
4 Tahap 4 (2 Minggu) Rp 6,750,000.00
Biaya belum termasuk transport, akomodasi dan konsumsi pendamping selama

melakukan pendampingan di rumah sakit. Biaya transport adalah biaya transport
pendamping pulang pergi dan biaya transportasi dari bandara asal pendamping kebandara
di rumah sakit yang dilakukan pendampingan persiapan akreditasi.
Bila pembimbing dan rumah sakit dalam satu kota, yang dimaksud biaya transport
adalah dari tempat tinggal pembimbing kerumah sakit pulang pergi.
Biaya sudah termasuk honor pendamping persiapan akreditasi versi KARS 2012 dan
Bimbingan Workshop. Biaya pendampingan persiapan akreditasi KARS versi 2012 dapat
ditransfer setiap bulan paling lambat per tanggal 15 bulan berjalan sampai pelaksanaan
survey penilaian akreditasi ke rekening :
Mandiri Nomor Rekening :
154 000 106 224 33
KC Jayapura A.n ADE ADRAIN SITOMPUL
PENYELENGGARAAN
1. Mengajukan permohonan tim Pendamping Akreditasi RS

2. Rumah Sakit menyediakan :
Ruangan untuk pendampingan akreditasi versi KARS 2012
LCD
Laptop
Microphone
Staf atau Notulen Pendampingan Akreditasi versi KARS 2012
Raja Ampat , 1 September 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Dr.Agus Hariyanto,Sp.B Dr. Ade Adrain Sitompul

Kontrak Pendampinga Akreditasi RS Raja Ampat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kontrak Pendampinga Akreditasi RS Raja Ampat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN RAJA AMPAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN RAJA AMPAT

KONTRAK PENDAMPINGAN AKREDITASI

Nama : dr. Ade Adrain Sitompul

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama : dr. Agus Hariyanto, Sp.B

Pihak Kedua Pihak Pertama

Dr.Agus Hariyanto, Sp.B Dr. Ade Adrain Sitompul

Lampiran 1 : KONTRAK KINERJA

TEMPAT & WAKTU PELAKSANAAN

Ditentukan oleh rumah sakit yang mengajukan Pendampingan Persiapan Akreditasi

KETENTUAN PENDAMPINGAN DAN TARGET

NO BAB/POKJA STD EP TARGET TARGET MINIMAL

a) Rumah Sakit memilih pendampingan sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit .

a) Tahap 1 A selama 2 Minggu bulan September 2017

c) Tahap 2 selama 1 bulan pada Oktober 2017

TENAGA PENDAMPING AKREDITASI

1. dr. Ade Adrain Sitompul (CV terlampir)

1 Tahap 1 (1 bulan) Rp 13,500,000.00

Biaya belum termasuk transport, akomodasi dan konsumsi pendamping selama

Mandiri Nomor Rekening :

154 000 106 224 33

KC Jayapura A.n ADE ADRAIN SITOMPUL

1. Mengajukan permohonan tim Pendamping Akreditasi RS

Raja Ampat , 1 September 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Dr.Agus Hariyanto,Sp.B Dr. Ade Adrain Sitompul

Anda mungkin juga menyukai