FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS ASN

NAMA : SRI HERNI, S.Pd

NIP : 196302211983042003
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK.I/IVB
JABATAN : GURU MADYA
UNIT KERJA : SD NEGERI NEGARADAHA 01
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

NO DIMENSI CHEK KETERANGAN

LIST
1 Kualifikasi Pendidikan, yang meliputi Pilih salah satu pendidikan sesuai
tingkat pendidikan sebagai berikut : dengan pendidikan terakhir yang
1. S3  diperoleh/dimiliki.
2. S2 
3. S1 
4. D-III 
5. D-II, D-I, SLTA /SMK 
6. SLTP/SD 
2 Kompetensi, dengan subdimensi: Diisi bagi yang menduduki jabatan
a. Diklat PIM struktural
1. Sudah ikut  Diklatpim sesuai dengan jabatan
2. Belum ikut  yang diduduki, misalnya jabatan
administrator, diklatpim yang diikuti
adalah Diklat pim III.
b. Diklat Fungsional Diisi bagi yang menduduki jabatan
1. Sudah ikut  fungsional.
2. Belum ikut  Diklat Fungsional yang sesuai tugas
pokok dan fungsi, baik sebagai syarat
maupun kewajiban dalam
pengangkatan jabatan fungsional.
c. Diklat Teknis 20 JP Diklat teknis yang sesuai dengan
1. Sudah ikut  tugas pokok dan fungsi jabatan,
2. Belum ikut  berlaku untuk 1 (satu) tahun terakhir.
d. Seminar/workshop/sejenis Kegiatan seminar/workshop/ sejenis
1. Sudah ikut  sesuai dengan tugas pokok dan
2. Belum ikut  fungsi yang diperoleh selama 2 (dua)
tahun terakhir.
3 Kinerja Hasil Penilaian Prestasi Kerja
1. Sangat Baik (91 – 100)  Pegawai yang terdiri dari:
2. Baik (76 – 90)  1) Sasaran Kerja Pegawai (SKP); dan
3. Cukup (61 – 75)  2) Penilaian Perilaku
4. Kurang (51 – 60)  Hasil Penilaian Kinerja per tahun.
5. Buruk (50 kebawah)
4 Disiplin Riwayat penjatuhan hukuman disiplin
1. Tidak pernah  berlaku 5 (lima) tahun terakhir
2. Pernah 
a. Ringan 
b. Sedang 
c. Berat

Mengetahui,
Kepala OPD (Badan/Dinas/Camat) PNS yang membuat,

DR. Tahroni Sri Herni, S.Pd

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19630221 198304 2 003
NIP. 19710609 199802 1 001
 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS ASN

NAMA : ENDANG JUMIATI, S.Pd.SD

NIP : 196207131983042006
ANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK.I/IVB
JABATAN : GURU MADYA
UNIT KERJA : SD NEGERI NEGARADAHA 01
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

NO DIMENSI CHEK KETERANGAN

LIST
1 Kualifikasi Pendidikan, yang meliputi Pilih salah satu pendidikan sesuai
tingkat pendidikan sebagai berikut : dengan pendidikan terakhir yang
1. S3  diperoleh/dimiliki.
2. S2 
3. S1 
4. D-III 
5. D-II, D-I, SLTA /SMK 
6. SLTP/SD 
2 Kompetensi, dengan subdimensi: Diisi bagi yang menduduki jabatan
a. Diklat PIM struktural
1. Sudah ikut  Diklatpim sesuai dengan jabatan
2. Belum ikut  yang diduduki, misalnya jabatan
administrator, diklatpim yang diikuti
adalah Diklat pim III.
b. Diklat Fungsional Diisi bagi yang menduduki jabatan
1. Sudah ikut  fungsional.
2. Belum ikut  Diklat Fungsional yang sesuai tugas
pokok dan fungsi, baik sebagai syarat
maupun kewajiban dalam
pengangkatan jabatan fungsional.
c. Diklat Teknis 20 JP Diklat teknis yang sesuai dengan
1. Sudah ikut  tugas pokok dan fungsi jabatan,
2. Belum ikut  berlaku untuk 1 (satu) tahun terakhir.
d. Seminar/workshop/sejenis Kegiatan seminar/workshop/ sejenis
1. Sudah ikut  sesuai dengan tugas pokok dan
2. Belum ikut  fungsi yang diperoleh selama 2 (dua)
tahun terakhir.
3 Kinerja Hasil Penilaian Prestasi Kerja
1. Sangat Baik (91 – 100)  Pegawai yang terdiri dari:
2. Baik (76 – 90)  1) Sasaran Kerja Pegawai (SKP); dan
3. Cukup (61 – 75)  2) Penilaian Perilaku
4. Kurang (51 – 60)  Hasil Penilaian Kinerja per tahun.
5. Buruk (50 kebawah)
4 Disiplin Riwayat penjatuhan hukuman disiplin
1. Tidak pernah  berlaku 5 (lima) tahun terakhir
2. Pernah 
a. Ringan 
b. Sedang 
c. Berat

Mengetahui,
Kepala OPD (Badan/Dinas/Camat) PNS yang membuat,

Sri Herni, S.Pd Endang Jumiati, S.Pd.SD

Pembina Tk I, IV/b NIP. 19620713 198304 2 006
NIP. 19630221 198304 2 003
 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS ASN

NAMA : SUGENG AENI, S.Pd.SD

NIP : 196501311986082001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TK.I/IVB
JABATAN : GURU MADYA
UNIT KERJA : SD NEGERI NEGARADAHA 01
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

NO DIMENSI CHEK KETERANGAN

LIST
1 Kualifikasi Pendidikan, yang meliputi Pilih salah satu pendidikan sesuai
tingkat pendidikan sebagai berikut : dengan pendidikan terakhir yang
1. S3  diperoleh/dimiliki.
2. S2 
3. S1 
4. D-III 
5. D-II, D-I, SLTA /SMK 
6. SLTP/SD 
2 Kompetensi, dengan subdimensi: Diisi bagi yang menduduki jabatan
a. Diklat PIM struktural
1. Sudah ikut  Diklatpim sesuai dengan jabatan
2. Belum ikut  yang diduduki, misalnya jabatan
administrator, diklatpim yang diikuti
adalah Diklat pim III.
b. Diklat Fungsional Diisi bagi yang menduduki jabatan
1. Sudah ikut  fungsional.
2. Belum ikut  Diklat Fungsional yang sesuai tugas
pokok dan fungsi, baik sebagai syarat
maupun kewajiban dalam
pengangkatan jabatan fungsional.
c. Diklat Teknis 20 JP Diklat teknis yang sesuai dengan
1. Sudah ikut  tugas pokok dan fungsi jabatan,
2. Belum ikut  berlaku untuk 1 (satu) tahun terakhir.
d. Seminar/workshop/sejenis Kegiatan seminar/workshop/ sejenis
1. Sudah ikut  sesuai dengan tugas pokok dan
2. Belum ikut  fungsi yang diperoleh selama 2 (dua)
tahun terakhir.
3 Kinerja Hasil Penilaian Prestasi Kerja
1. Sangat Baik (91 – 100)  Pegawai yang terdiri dari:
2. Baik (76 – 90)  1) Sasaran Kerja Pegawai (SKP); dan
3. Cukup (61 – 75)  2) Penilaian Perilaku
4. Kurang (51 – 60)  Hasil Penilaian Kinerja per tahun.
5. Buruk (50 kebawah)
4 Disiplin Riwayat penjatuhan hukuman disiplin
1. Tidak pernah  berlaku 5 (lima) tahun terakhir
2. Pernah 
a. Ringan 
b. Sedang 
c. Berat

Mengetahui,
Kepala Sekolah PNS yang membuat,

Sri Herni, S.Pd Sugeng Aeni. S.Pd.SD

Pembina Tk, IV/b NIP. 19650131 198608 2 001
NIP. 19630221 198304 2 003
 FORMULIR INDEKS PROFESIONALITAS ASN

NAMA : SUWANDI, S.Pd.SD

NIP : 196012201983041001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA/IVA
JABATAN : GURU MADYA
UNIT KERJA : SD NEGERI NEGARADAHA 01
INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

NO DIMENSI CHEK KETERANGAN

LIST
1 Kualifikasi Pendidikan, yang meliputi Pilih salah satu pendidikan sesuai
tingkat pendidikan sebagai berikut : dengan pendidikan terakhir yang
1. S3  diperoleh/dimiliki.
2. S2 
3. S1 
4. D-III 
5. D-II, D-I, SLTA /SMK 
6. SLTP/SD 
2 Kompetensi, dengan subdimensi: Diisi bagi yang menduduki jabatan
a. Diklat PIM struktural
1. Sudah ikut  Diklatpim sesuai dengan jabatan
2. Belum ikut  yang diduduki, misalnya jabatan
administrator, diklatpim yang diikuti
adalah Diklat pim III.
b. Diklat Fungsional Diisi bagi yang menduduki jabatan
1. Sudah ikut  fungsional.
2. Belum ikut  Diklat Fungsional yang sesuai tugas
pokok dan fungsi, baik sebagai syarat
maupun kewajiban dalam
pengangkatan jabatan fungsional.
c. Diklat Teknis 20 JP Diklat teknis yang sesuai dengan
1. Sudah ikut  tugas pokok dan fungsi jabatan,
2. Belum ikut  berlaku untuk 1 (satu) tahun terakhir.
d. Seminar/workshop/sejenis Kegiatan seminar/workshop/ sejenis
1. Sudah ikut  sesuai dengan tugas pokok dan
2. Belum ikut  fungsi yang diperoleh selama 2 (dua)
tahun terakhir.
3 Kinerja Hasil Penilaian Prestasi Kerja
1. Sangat Baik (91 – 100)  Pegawai yang terdiri dari:
2. Baik (76 – 90)  1) Sasaran Kerja Pegawai (SKP); dan
3. Cukup (61 – 75)  2) Penilaian Perilaku
4. Kurang (51 – 60)  Hasil Penilaian Kinerja per tahun.
5. Buruk (50 kebawah)
4 Disiplin Riwayat penjatuhan hukuman disiplin
1. Tidak pernah  berlaku 5 (lima) tahun terakhir
2. Pernah 
a. Ringan 
b. Sedang 
c. Berat

Mengetahui,
Kepala Sekolah PNS yang membuat,

Sri Herni, S.Pd Suwandi, S.Pd.SD

Pembina Tk. I, IV/b NIP. 19601220 198304 1 001
NIP. 19630221 198304 2 003