KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LOMBOK TENGAH

KELOMPOK KERJA PENGAWAS ( POKJAWAS ) MADRASAH
Jln. Jend. A. Yani No. 05 Telp 0370 – 654057, 654422. Fax. 0370 – 654422 Kabupaten Lombok
Tengah

INSTRUMEN PENILAIAN SISWA/WI BERPRESTASI

TAHUN 2021

Nama Madrasah : ___________________________________________

Nama Guru : ___________________________________________

Jenjang Madrasahah : ___________________________________________

Kecamatan : ___________________________________________

Alamat Madrasah : ___________________________________________

Hari/Tanggal : ___________________________________________

SKALA NILAI
NO INDIKATOR NILAI JUARA/RANGKING KET
0 - 100
A BIDANG PRESTASI 1 2 3
1 PRESTASI AKADEMIK
a. Rangking kelas …….
b. Prestasi lomba bidang …………………
Tingkat ……….…
c.
d.
e.
2 PRESTASI NON AKADEMIK
a. Prestasi bidang ………………………..
Tingkat ……
b.
c.
d.
e.

TIEM PENILAI

PENILAI 1, PENILAI 2

_________________________ ________________________